quinta-feira, 29 de setembro de 2016

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (HAC)


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SINOPSE:


Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas


HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (HAC)


(Portaria SAS/MS n° 16, de 15 de janeiro de 2.010)

CID-10: E25.0 (transtornos adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimática)


ETIOLOGIA
  • Deficiências enzimáticas na síntese dos esteróides adrenais:
    • Deficiência da 21-hidroxilase (CYP21A2): > 95% dos casos;
    • Deficiência de 11-beta-hidroxilase (CYP11B1):
      • 5% dos casos;
      • Acúmulo dos precursores pregnenolona e progesterona, aumentando a síntese de desoxicorticosteróide (mineralocorticóide), resultando em hipertensão arterial.
    • 20,22-desmolase (CYP11A1): rara;
    • 17-alfa-hidroxilase (CYP17):
      • Rara;
      • Acúmulo dos precursores pregnenolona e progesterona, aumentando a síntese de desoxicorticosteróide (mineralocorticóide), resultando em hipertensão arterial.
    • 3-beta-hidroxiesteróide-desidrogenase (HSD3B2): rara;
    • Aldosterona sintase (CYP11B2): rara;
    • Hiperplasia lipóide (StAR): rara.


QUADRO CLÍNICO


FORMAS CLÍNICAS:
  • FORMA CLÁSSICA PERDEDORA DE SAL:
    • Forma mais comum de HAC clássica (60% dos casos);
    • RN do sexo feminino:
      • Virilização da genitália externa (aumento do clitóris, fusão labial e formação do seio urogenital);
    • RN do sexo masculino:
      • genitália externa masculina.
    • Todos os RNs:
      • Geralmente apresentam crise adrenal nos primeiros dias de vida: depleção de volume, desidratação, hipotensão, taquicardia, vômitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpotassemia.
  • FORMA CLÁSSICA NÃO PERDEDORA DE SAL (VIRILIZANTE SIMPLES):
    • RN sexo feminino:
      • Virilização da genitália externa;
    • RN sexo masculino:
      • Genitália externa masculina. Diagnosticados em idade tardia por sinais de hiperandrogenismo: pubarca precoce, velocidade de crescimento aumentada, maturação óssea acelerada ou puberdade precoce.
  • FORMA NÃO-CLÁSSICA (DE INÍCIO TARDIO):
    • Forma 15 vezes mais frequente que a forma clássica de HAC;
    • São assintomáticos ou apresentam sintomas tardiamente na infância ou adolescência.
    • Sexo feminino:
      • Hiperandrogenismo: aumento de clitóris, pubarca precoce, ciclos menstruais irregulares e hirsutismo.
    • Sexo masculino:
      • Geralmente assintomático.
      • Eventualmente, há presença de tecido adrenal ectópico em testículo, com aumento de volume testicular e oligospermia.


FORMAS COM EXCESSO DE SÍNTESE MINERALOCORTICÓIDE:
  • DEFICIÊNCIA DE 11-BETA-HIDROXILASE:
    • Hipertensão;
    • Hipopotassemia.
  • 17-ALFA-HIDROXILASE:
    • Hipertensão;
    • Hipopotassemia.


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
  • DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA HAC FORMA CLÁSSICA:
    • TESTE DO PEZINHO (Dosagem de 17-OH-progesterona):
      • No RN, os valores de 17-OH-progesterona dependem da idade gestacional ao nascimento, da idade da coleta do material para exame, do peso ao nascimento e do sexo.
      • O uso materno de glicocorticóide pode reduzir a concentração de 17-OH-progesterona e dar resultado falso-negativo.
      • Valor de referência para ponto de corte para rastreamento de HAC varia de 15-40 ng/mL.
      • Teste do pezinho positivo deve ser confirmado com dosagem de 17-OH-progesterona em sangue periférico.
    • 17-OH-progesterona em sangue periférico:
      • RN:
        • 17-OH-progesterona < 10 ng/mL = afasta diagnóstico de HAC por deficiência de 21 hidroxilase;
        • 17-OH-progesterona > 35 ng/mL = sugere fortemente o diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase;
        • 17-OH-progesterona > 100 ng/mL = diagnóstico de HAC forma clássica por deficiência de 21-hidroxilase.
      • Resultados de 17-OH-progesterona basal em sangue periférico indeterminado:
        • Teste de estímulo com ACTH;
        • Análise por biologia molecular.
  • DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA HAC FORMA NÃO-CLÁSSICA:
    • 17-OH-progesterona basal em sangue periférico:
      • Crianças:
        • 17-OH-progesterona > 0,8 ng/mL = sugere diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase;
      • Mulheres adultas:
        • 17-OH-progesterona (fase folicular do ciclo menstrual): > 2 ng/mL = sugere o diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase.
    • Teste de estímulo com ACTH (250 mg):
      • 17-OH-progesterona > 10 ng/mL = sugere o diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase.


EXCLUSÃO DO TRATAMENTO:
  • Pacientes com resultado de teste do pezinho positivo, sem exame de 17-OH-progesterona em sangue periférico confirmatório;
  • Contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados;
  • Pacientes do sexo masculino com HAC forma não clássica e assintomáticos;
  • Os pacientes com sexo feminino e forma não clássica devem ser tratadas conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome dos Ovários Policísticos.


TRATAMENTO DA HAC
  • GLICOCORTICÓIDES:
    • INDICAÇÃO:
      • HAC clássica perdedora ou não-perdedora de sal:
        • 17-OH-progesterona em sangue periférico basal ou após estímulo com ACTH > 100 ng/mL.
    • MEDICAMENTOS GLICOCORTICÓIDES:
      • Dexametasona:
        • Apresentações:
          • Elixir de 0,1 mg/mL;
          • Comprimido: 4 mg;
          • Solução injetável: 4 mg/mL.
        • Posologia:
          • Dose inicial:
            • Crianças: 0,27 mg/m2/dia, VO ou IV, 1 vez ao dia;
            • Adultos: 0,25-0,75 mg/dia, VO ou IV, 1 vez ao dia.
          • Ajuste de dose: a dose deve ser ajustada para a menor dose possível para manter controlados os níveis de andrógenos.
      • Prednisona:
        • Apresentações:
          • Comprimidos: 5 e 20 mg;
        • Posologia:
          • Dose inicial:
            • Crianças: 2,5-4,0 mg/m2/dia, VO, 1 vez ao dia;
            • Adultos: 2,5-7,5 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.
          • Ajuste de dose: a dose deve ser ajustada para a menor dose possível para manter controlados os níveis de andrógenos.
      • Prednisolona:
        • Apresentação:
          • Solução oral: 1,34 mg/mL;
        • Posologia:
          • Dose inicial:
            • Crianças: 2-3 mg/m2/dia, VO, 1 vez ao dia;
            • Adultos: 2,5-7,5 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.
          • Ajuste de dose: a dose deve ser ajustada para a menor dose possível para manter controlados os níveis de andrógenos.
      • Hidrocortisona:
        • Apresentação:
          • Solução injetável: 100 e 500 mg.
        • Posologia:
          • Dose inicial:
            • Crianças: 12-18 mg/m2/dia (em estresse ou crise adrenal: 60-100 mg/m2/dia), VO ou IV, 2-4 vezes ao dia;
            • Adultos: 20 mg/dia (em estresse ou crise adrenal: 200-300 mg/dia), VO ou IV, 2 a 4 vezes ao dia.
          • Ajuste de dose: a dose deve ser ajustada para a menor dose possível para manter controlados os níveis de andrógenos. Manter nível de 17-OH-progesterona entre 4-12 ng/mL e androstenediona e testosterona total em valores pouco acima do limite superior do valor de referência.


Fonte: DORA et al, 2.010.


  • MINERALOCORTICÓIDES:
    • INDICAÇÃO:
      • HAC perdedora de sal com
        • 17-OH-progesterona em sangue periférico basal ou após estímulo com ACTH > 100 ng/mL; associado com
        • Hiponatremia (sódio sérico < 135 mEq/L) e Hiperpotassemia (Potássio sérico > 5,5 mEq/L); associado com
        • Renina plasmática > valor de referência e Aldosterona < valor de referência.
    • MEDICAMENTO MINERALOCORTICÓIDE:
      • Fludrocortisona:
        • Apresentação:
          • Comprimido: 0,1 mg.
        • Posologia:
          • Crianças < 6 meses: ≥ 0,1 mg/dia, (associada a 1-3 g de sal suplementar),VO, 1 vez ao dia.
          • Crianças 6-12 meses: reduzir a dose gradualmente até atingir a dose de 0,1 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.
          • Crianças: 0,1 mg/dia (variação: 0,05-0,3 mg/dia), VO, 1 vez ao dia;
          • Adultos: 0,1 mg/dia (variação: 0,05-0,4 mg/dia), VO, 1 vez ao dia.
          • O ajuste da dosagem é feita com o objetivo de normalizar a volemia e corrigir os distúrbios do sódio e potássio.


Fonte: DORA et al, 2.010.


MONITORIZAÇÃO
O acompanhamento deve ser feito a cada 3 meses no primeiro ano de vida e, em crianças com tratamento adequado, a cada 4-6 meses.


AJUSTE DA DOSE DE GLICOCORTICÓIDE:
  • Dosar 17-OH-progesterona, Androstenediona e Testosterona total a cada 3 meses no primeiro ano de vida e a cada 4-6 meses nas crianças com tratamento adequado. Manter nível de 17-OH-progesterona entre 4-12 ng/mL e androstenediona e testosterona total em valores pouco acima do limite superior do valor de referência.
  • Avaliar sinais clínicos de hipercortisolismo: fragilidade capilar, giba, estrias violáceas, fácies de lua cheia, fraqueza muscular proximal e hipertensão.
  • Avaliar velocidade de crescimento e maturação óssea (Rx de mãos e punhos para avaliação da idade óssea deve ser realizado anualmente).


AJUSTE DA DOSE DE MINERALOCORTICÓIDE:
  • Dosar Renina plasmática, sódio e potássio séricos a cada 3 meses no primeiro ano de vida e a cada 4-6 meses em crianças com tratamento adequado.
  • Objetivo: normalizar o sódio sérico (135-145 mEq/L) e o potássio sérico (3,5-5,5 mEq/L) e não suprimir a renina plasmática, mantendo a pressão arterial normal. Supressão da renina plasmática e hipertensão arterial indicam excesso de mineralocorticóide, sendo necessária a revisão da dose de fludrocortisona.


TEMPO DE TRATAMENTO
O tratamento com glicocorticóides e mineralocorticóides deve ser feito por toda a vida em pacientes com HAC forma clássica.


OBSERVAÇÕES
  • Os pacientes diagnosticados com HAC forma clássica devem portar consigo identificação (pulseira, corrente ou cartão) que informe sua condição e que contenha instruções de medidas a serem tomadas.
  • Os pacientes com HAC adequadamente tratados atingem estatura final cerca de 1,5 desvio-padrão (aproximadamente 10 cm) abaixo da estatura prevista.


TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER
É obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.


FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA HAC




FLUXOGRAMA DE DISPENSAÇÃO DE FLUDROCORTISONA






LINKS ÚTEIS











REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA





Site de Legislação em Saúde no Brasil





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