INFLUENZA

INFLUENZA

HORTA, L.S.G.

CID-X: J11

SINONÍMIA: Gripe; influenza humana; influenza sazonal2.

EPIDEMIOLOGIA

A influenza é uma doença sazonal, de ocorrência anual, com predominância, em regiões de clima temperado, no outono e inverno1,2. Na faixa temperada do hemisfério Norte, gripe ocorre no inverno, nos meses de outubro a abril de cada ano, com pico de incidência entre dezembro e março7. Na faixa temperada do hemisfério Sul, a atividade do vírus também ocorre no outono-inverno, de abril a setembro7.  Nos países de clima tropical, a gripe influenza pode ocorrer em qualquer época do ano, porém as epidemias têm tendência a ocorrer após mudanças nos padrões climáticos, como estação de chuvas7. É uma infecção viral aguda que afeta o sistema respiratório de elevada transmissibilidade, com tendência a fácil disseminação, causando epidemias sazonais e, eventualmente, pandemias6.

Figura: Distribuição mensal de casos de influenza nas regiões brasileiras. Há uma onda anual de influenza em direção ao sul (zonas equatoriais, tropicais e subtropicais, sucessivamente). Na região norte, há maior incidência de novembro a maio, com um pico maior em março e um menor em novembro. Na região nordeste, há maior incidência de maio a agosto. No sudeste, há predomínio entre maio e agosto, com pico em maio e casos esporádicos o ano todo. Na região sul, ha predomínio entre maio e outubro, com pico em junho.

Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

Globalmente, estima-se que a influenza acometa 5 a 10% dos adultos e 20 a 30% das crianças, causando 3 a 5 milhões de casos graves e 250.000 a 500.000 óbitos anuais6.

As complicações são mais frequentes em idosos, crianças, gestantes e pessoas com comorbidades (cardiomiopatias e pneumopatias)1,2.

Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vírus não humano ganha a habilidade de transmissão inter-humana de forma eficiente e sustentada, espalhando-se globalmente.

Vírus da gripe com potencial pandêmico: são os vírus da gripe que têm o potencial para causar uma pandemia2. Ex.: influenza aviária A (H5N1) e da gripe aviária (H7N9)2.

Quando surgem cepas pandêmicas, para as quais a população apresenta pouca imunidade, a gravidade da doença é maior, com altas taxas de hospitalização e mortes durante algumas estações6.

Epidemias de influenza de gravidade variável têm ocorrido de maneira sistemática a cada 1 a 3 anos, predominantemente no inverno7. As pandemias tem ocorrido de forma irregular, geralmente com intervalos de 30 a 40 anos7.

HISTÓRICO:

• 412 a.C: Hipócrates descreveu a primeira epidemia conhecida de influenza7;
• 1733: Na Itália, Cagliarde cunhou a palavra influenza, que significava influência, desastres do céu7;
• 1918-20: Gripe espanhola2: 50% da população mundial infectada e 30 milhões de óbitos7;
• 1918: No Brasil, o desembarque no Recife de marinheiros contaminados oriundos de Dakar resultou em epidemia que disseminou-se por outros estados seguindo a faixa litorânea atingindo aproximadamente 65% da população e resultando em 35.240 óbitos7;
• 1933: Isolamento do vírus influenza A por Wilson Smith e seus colaboradores, Chirstopher Andrews e Patrick Laidlaw7;
• 1939: Isolamento do vírus influenza B por Francis7;
• 1947: Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu um sistema de vigilância epidemiológica de influenza em todos os continentes7;
• 1950: Isolamento do vírus influenza C por Taylor7;
• 1957-60: Gripe asiática2: foi causada pelo vírus A/Singapura/1/57 (H2N2), coom emergência de Hemaglutinina e Neuraminidase diferentes de todos os tipos que circulavam previamente, resultando na morte de 1 milhão de pessoas em todo o mundo7;
• 1968-72: Gripe de Hong Kong2: resultou em 1 milhão de óbitos7;
• 2009: Primeira pandemia do século XXI pelo vírus influenza A (H1N1) pdm09, envolvendo mais de 190 países2.

TRANSMISSIBILIDADE

Meios de Transmissão:

• Secreções das vias respiratórias da pessoa contaminada ao falar, tossir, espirrar6;
• Pelas mãos, levando o vírus à boca, olhos e nariz6;
• Por objetos contaminados por secreções: os vírus sobrevivem em diversas superfícies (madeira, aço e tecidos) por 8 a 48 horas6.

Duração da transmissibilidade:

• Adultos: a transmissibilidade ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas e dura até 3 dias após o final da febre1, geralmente até 7 dias após o início dos sintomas7.
• Crianças: pode durar em média 10 dias1,7, podendo alcançar 2 semanas6;
• Pacientes imunossuprimidos: a transmissibilidade pode se prolongar por mais de 10 dias1, podendo chegar até a meses6.

A transmissão é muito elevada no ambiente domiciliar, creches, escolas e em ambiente fechados ou semi-fechados (aviões, navios e meios de transporte coletivo)6.

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA NO ESTADO DE SÃO PAULO

Figura: Distribuição dos caos de SRAG, segundo agente etiológico e SE do início dos sintomas. Há um aumento de casos notificados de SRAG no Estado de São Paulo e dos casos confirmados para o vírus influenza.

Fonte: Boletim Epidemiológico Semanal - SE 14/20164.

Figura: Distribuição percentual  de casos e óbitos confirmados para o vírus influenza, segundo subtipo.O vírus influenza A (H1N1) pdm09 foi o mais frequentemente identificado, seguido pelo influenza A (não subtipado) e influenza B.

Fonte: Boletim Epidemiológico Semanal - SE 14/20164.

Tabela: Número de casos e óbitos de SRAG, confirmados para o vírus influenza.

Fonte: Boletim Epidemiológico Semanal - SE 14/20164.

Figura: Distribuição geográfica dos casos de SRAG confirmados para o vírus influenza, segundo município de residência. Os casos de SRAG por influenza A (H1N1)pdm09 estão distribuídos em 121 (18,7%) municípios.

Fonte: Boletim Epidemiológico Semanal - SE 14/20164.

Figura: Distribuição geográfica dos óbitos de SRAG confirmados paa o vírus influenza, segundo o município de residência. Os casos de SRAG por influenza A (H1N1)pdm09 estão distribuídos em 121 (18,7%) municípios, sendo que 354 (49,5%) casos e 47 (51,6%) óbitos ocorreram na Grande São Paulo.

Fonte: Boletim Epidemiológico Semanal - SE 14/20164.

Tabela: SRAG por influenza A (H1N1)pdm09, número de casos e de óbitos, por faixa etária A faixa etária com maior proporção de casos foi a de 45 a 59 anos (mediana de 51 anos).

Fonte: Boletim Epidemiológico Semanal - SE 14/20164.

Tabela: Frequência de comorbidades apresentadas pelos óbitos de SRAG confirmados para o vírus influenza A (H1N1) pdm09. Comorbidade foi identificada em 355 casos (49,7%) e em 65 óbitos (71,4%), sendo as mais frequentes diabetes mellitus, doença cardiovascular crônica e obesidade.

Fonte: Boletim Epidemiológico Semanal - SE 14/20164.

ETIOLOGIA

AGENTE ETIOLÓGICO

O vírus influenza é um RNA vírus envelopado pertencente à família Orthomyxoviridae, gênero Influenzavirus, possui RNA de hélice única e polaridade negativa2,7.

Os vírus influenza se subdividem em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C2,7. A antigenicidade baseia-se nas diferenças antigênicas da nucleoproteína  (NP) e da proteína matriz (M1)7.

Vírus tipo A: O vírus tipo A é mais suscetível às variações antigênicas e, periodicamente, sofre alterações em sua estrutura genômica, apresentando-se em diversos subtipos2. São responsáveis pela maioria das epidemias de influenza (75% das infecções6) e classificados de acordo com os tipos de proteínas que se localizam em sua superfície2: hemaglutinina (H) e neuraminidase (N)2. A proteína H está associada à infecção das células do trato respiratório superior, onde o vírus se multiplica2, enquanto a proteína N facilita a saída das partículas virais do interior das células infectadas2. Esse vírus infecta o homem, suínos, cavalos mamíferos marinhos e aves2.

Os vírus influenza A causam infecção em várias espécies de vertebrados, tendo como origem filogenética na aves aquáticas7. A cepa do vírus A (H5N1) está circulando de forma epidêmica desde 1997 entre as aves domésticas da Ásia, sendo altamente contagiosa e grave e resultando na morte de milhares de aves7. A exposição direta a aves infectadas, às suas fezes e à água ou terra contaminada pelas fezes pode resultar na infecção humana7. A gripe aviária é resultado de um inesperado vírus epizoótico altamente patogênico com capacidade de ser transmitido entre espécies7.

Vírus tipo B: o vírus tipo B infecta exclusivamente humanos2. Sofre menos variações antigênicas e está associado a epidemias mais localizadas2. Em algumas temporadas, há predomínio de cepas B6.

Vírus tipo C: o vírus tipo C infecta humanos e suínos2. É antigenicamente estável, provocando doença subclínica e não ocasionando epidemias2. Raramente causa doença grave6.

Tabela: Diferenças entre os vírus influenza tipos A, B e C.

Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

Os genomas dos vírus influenza A e B contêm um complexo de transcrição/replicação viral formado pelas proteínas PB1, PB2 e PA, associado à extremidade de cada segmento7. A nucleoproteína é composta pelo conjunto formado pelo RNA, NP, PB1, PB2 e PA7.

O envelope viral é formado por uma dupla camada lipídica, contendo projeções proeminentes formadas pelas glicoproteínas HA, NA e proteína M2, e cobrindo a proteína M17. Os principais determinantes antigênicos dos vírus influenza A e B são as glicoproteínas hemaglutinina  (HA) e neuraminidase (NA)7. Nas aves aquáticas, há 16 diferentes HA (H1 a H16) e 9 NA (N1 a N9)7. Os vírus influenza que acometem o homem, apresentam somente três tipos de HA (H1, H2 e H3) e dois NA (N1 e N2)7.

Figura: Estrutura do vírus influenza A. (PB2: polimerase B2; PB1-F2 e PB1: polimerase B1; PA: polimerase A; HA: hemaglutinina; NP: nucleocapsídeo; NA: neuraminidase; M1 e M2: proteína matriz; NS: proteína não-estrutural; NEP/NS2: proteína de exportação nuclear.)

Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

A hemaglutinina (HA) é o principal antígeno viral contra a qual são dirigidos a maioria dos anticorpos neutralizantes7. É responsável pale fixação da partícula viral ao receptor celular, o ácido siálico, permitindo a fusão entre as membranas viral e celular com consequente penetração das proteínas e genoma virais na célula hospedeira7.

Figura: Ciclo replicativo do vírus influenzae. (C) O vírus influenzae liga-se à superfíce da célula hospedeira através da ligação da hemaglutinina ao ácido siálico da membrana celular; (D -  H) entra na célula e inicia a replicação, usando o material celular. (I) Os vírus recém formados saem da célula; (J) os vírus são liberados pela neuraminidase viral, permitindo que o ciclo infeccioso continue.

Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

A neuraminidase (NA) tem uma ação enzimática que cliva o ácido siálico presente nas glicoproteínas e glicolipídeos da superfície celular, na hemaglutinina (HA) e na própria neuraminidase7. A clivagem do ácido siálico pela neuraminidase impede que as partículas virais neoformadas que brotam na célula infectada se fixem e aglutinem na superfície celular, clivando o ácido siálico e disseminando o vírus no meio extracelular para a infecção de novas células7. A neuraminidase também pode sofrer variação antigênica menor por mutação e substituição de algum de seus resíduos aminoácidos, resultando em resistência viral aos inibidores da neuraminidase7.

Mutações nos sítios antigênicos da hemaglutinina (HA) diminuem ou inibem a ligação de anticorpos neutralizantes, permitindo o surgimento de novas cepas virais que se disseminam na população por escaparem da imunidade desenvolvida por infecção ou vacinação prévia7.

Variação antigênica menor (antigenic drift): é o  mecanismo de variabilidade genética decorrente do acúmulo de mutações pontuais, responsável pelas epidemias sazonais de gripe7.

Figura: Variação antigênica menor (antigenic drift).

Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

Variação antigênica maior (antigenic shift): mecanismo de variação antigênica que que surge um vírus de tipo A com HA e/ou NA diferentes daquelas presentes nos vírus circulantes na população7. Decorre da introdução na população de um vírus de outra espécie animal ou quando ocorre rearranjo genético entre dois vírus de espécies animais diferentes que co-infectam a mesma célula7. Há a formação de um vírus híbrido cujas glicoproteínas são trocadas. Resultam no surgimento de um vírus híbrido com novas HA e/ou NA desconhecidas da população contra as quais não possui anticorpo com grande potencial pandêmico se adaptável à espécie humana7.

Figura: Variação antigênica maior (Antigenic shift).

Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

Os vírus influenza tem habilidade de causar epidemias anuais recorrentes e pandemias, devido a sua elevada variabilidade genética e capacidade de adaptação7. O genoma viral é fragmentado, favorecendo os fenômenos de rearranjo entre os diferentes segmentos de dois ou mais vírus que infectam uma mesma célula7. A natureza RNA do genoma viral induz altas taxas de mutação durante a fase de replicação, mormente nos genes codificadores das glicoproteínas de superfície viral: hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA)7. Essas mutações habitualmente resultam no surgimento de novas variantes virais contra as quais a população não apresenta imunidade, resultando em pandemias com elevada mortalidade7.

Embora as cepas possam acometer qualquer idade, no Brasil, há uma predominância da cepa do vírus influenza A (H1N1)pdm09 em adultos (40-60 anos), a cepa A (H3N2) em idosos e as cepas B em crianças, adolescentes e adultos jovens6.

RESERVATÓRIO

Os principais reservatórios são: homem, suínos, equinos, focas e aves2. As aves migratórias, principalmente as aquáticas e as silvestres, desempenham importante papel na disseminação natural da doença entre distintos pontos do globo terrestre2.

MODO DE TRANSMISSÃO

A transmissão ocorre, geralmente, dentro de uma mesma espécie, exceto entre os suínos, cujas células possuem receptores para os vírus humanos e aviários2.

Transmissão direta (pessoa a pessoa): é a mais comum e ocorre por meio de gotículas, expelidas pelo indivíduo infectado com o vírus influenza ao falar, espirrar e tossir2. As gotículas respiratórias provocadas pela tosse, espirro ou fala possuem > 5 μm de espessura, não se propagam por mais que 1 metro da fonte e relacionam-se à transmissão de contato de gotícula com mucosa da boca ou nariz ou conjuntiva dos olhos de indivíduo suscetível1. Eventualmente, pode ocorrer transmissão pelo ar, pela inalação de partículas residuais, que podem ser levadas a distâncias maiores que 1 metro 2.

Transmissão indireta (contato com a secreção de outros doentes): as mãos são o principal veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular2.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: Indivíduos adultos saudáveis infectados transmitem o vírus entre 24 e 48 horas antes do início dos sintomas, porém em quantidades mais baixas do que durante o período sintomático2. Durante o período sintomático, o pico de excreção viral ocorre principalmente entre as primeiras 24 a 72 horas do início da doença e declina até níveis indetectáveis por volta do 5° dia após o início dos sintomas2.

Pessoas com alto grau de imunodepressão podem excretar vírus por semanas ou meses2.

As crianças também excretam vírus mais precocemente, com maior carga viral e por período mais longo que os adultos2.

SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE:

A suscetibilidade é geral2.

A imunidade aos vírus influenza é adquirida a partir da infecção natural ou por meio de vacinação, sendo que esta garante imunidade apenas em relação aos vírus homólogos da sua composição2.

QUADRO CLÍNICO

Período de incubação: 1 a 4 dias1,2.

Infecção aguda das vias aéreas (Síndrome Gripal - SG): cursa com quadro febril (temperatura ⩾37,8°C1, geralmente alta: 38-40°C6), com a temperatura declinando após 2 a 3 dias e normalizando em torno do 6° dia de evolução1. A febre geralmente é mais acentuada em crianças1. Pode se acompanhar de calafrios, mal-estar, cefaléia, mialgia, dor de garganta, artralgia, prostração, rinorréia, tosse seca, diarréia, vômito, fadiga, rouquidão e hiperemia conjuntival1. Infecções de mucosas (otite, sinusite) e o agravamento das crises de asma e bronquite crônica são comuns6.

As queixas respiratórias, com exceção da tosse, tornam-se mais evidentes com a progressão da doença e mantêm-se, em geral, por 3 a 4 dias após o desaparecimento da febre1. A rouquidão e a linfadenopatia são mais comuns em crianças1. A tosse, a fadiga e o mal-estar frequentemente persistem por 1 a 2 semanas e, raramente, passam de 6 semanas1. Geralmente tem resolução espontânea em aproximadamente 7 dias, embora a tosse, o mal estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e, em alguns casos (mormente em indivíduos com fatores e/ou condições de risco), podem evoluir para a síndrome respiratória aguda grave (SRAG)2. Em crianças com menos de 2 anos, também é considerada síndrome gripal (SG): febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza, obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico2.

Tabela: Manifestações da influenza em crianças.

Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

Sinais de agravamento do estado clínico:

• Aparecimento de dispnéia, taquipnéia ou hipoxemia (saturação de O2 < 95%)1;
• Persistência ou aumento da febre por mais de 3 dias (podem indicar pneumonite primaria pelo vírus influenza ou secundária a uma infecção bacteriana)1;
• Exacerbação da doença preexistente (doença pulmonar obstrutiva crônica, cardiopatia, etc.)1;
• Disfunções orgânicas graves (insuficiência renal aguda)1;
• Miosite (com elevação da creatinofosfoquinase - CPK - superior a 2 a 3 vezes o normal)1;
• Alteração do sensório1;
• Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças1;
• Desidratação1.

CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS

SÍNDROME GRIPAL

Febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e, pelo menos, um dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia, artralgia1.

Em crianças menores de 2 anos de idade: Febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza, obstrução nasal)1.

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

Indivíduos de qualquer idade, com sintomas da síndrome gripal, associada a dispnéia ou os seguintes sinais de gravidade1:

• Saturação de oxigênio < 95% em ar ambiente1;
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento de frequência respiratória1;
• Piora nas condições clínicas da doença de base1;
• Hipertensão em relação à pressão habitual do paciente1;

ou

• Indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória aguda durante o período sazonal1.

DIAGNÓSTICO

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

• Hemograma: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia1;
• Enzimas musculares: elevadas1;
• Enzimas hepáticas: elevadas1;
• DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFLUENZA:
• Pesquisa do vírus influenza na secreção da nasofaringe: a amostra deve ser colhida preferentemente até o 7° dia do início dos sintomas2. A técnica da coleta de amostra pode ser encontrada no link: PROTOCOLO LABORATORIAL PARA A COLETA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS PARA INVESTIGAÇÃO DOS VÍRUS RESPIRATÓRIOS. A amostra é processada por:
• Cultura viral: padrão ouro mas demorado e com limitação prática7;
• Biologia molecular pela técnica de reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR em tempo real)2;
• Método do ensaio imunoenzimático (EIA): muito fácil de ser realizado, permitindo diagnóstico rápido, sendo a chave para a instituição do tratamento e profilaxia7;
• Método da imunofluorescência indireta (IFI): que utiliza um painel de soros que detecta, além das influenzas A e B, outros vírus respiratórios de interesse (vírus sincicial respiratório, parainfluenza 1, 2, 3 e adenovírus)2. Indicado para os laboratórios que não dispõem da RT-PCR2. De forma complementar e para controle de qualidade, utilizam-se as técnicas de biologia molecular e isolamento viral2.
• Testes rápidos para detecção de influenza A e B: menor sensibilidade que a cultura, mas com resultados em até 30 minutos7;
• Testes sorológicos: não têm utilidade prática pois requerem duas amostras com intervalo de 15 a 21 dias7;
• Teste de sensibilidade aos antivirais: realizado pelos laboratórios de referência2;
• Caracterização genética: realizado pelos laboratórios de referência2;
• Caracterização antigênica: realizado pelos laboratórios de referência2;

Tabela: Testes Rápidos para diagnóstico de influenza. (*: disponíveis no Brasil)

Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Apesar de os sintomas sistêmicos da síndrome gripal da influenza serem mais intensos que nas demais infecções virais, o quadro clínico é semelhante, dificultando o diagnóstico diferencial. Utiliza-se do algoritmo de diagnóstico laboratorial de vírus respiratórios:

Figura: Algoritmo de diagnóstico laboratorial para influenza e outros vírus respiratórios

Fonte: GUIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE/MS, 2014.

Tabela: Diferenças entre influenza e resfriado comum
SINTOMAS	INFLUENZA	RESFRIADO COMUM
Ocorrência	Sazonal: outono, inverno	Ano todo
Início	Súbito	Gradual
Febre	Geralmente alta, por 3 a 4 dias	Incomum
Cefaléia	Intensa	Incomum
Fadiga	Dura de 2 a 3 semanas	Leve
Dores	Frequente e intensa	Leve ou inexistente
Exaustão	Precoce e intensa	Ausente
Obstrução nasal	Às vezes	Muito comum
Dor de garganta	Às vezes	Comum
Tosse	Presente	Incomum
Dor no peito	Comum	Leve
Complicações	Pneumonia	Sinusite
Fonte: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil7.

ALTERAÇÕES EM EXAMES DE IMAGEM

• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação1.

COMPLICAÇÕES

A influenza (gripe) pode, mormente em indivíduos com doença crônica, idosos e crianças menores de 2 anos2, evoluir com complicações, como:

• Pneumonia bacteriana1 e por outros vírus2: é a complicação que mais frequentemente leva à hospitalização e à morte6;
• Sinusite1;
• Otite1;
• Desidratação1;
• Agravamento de doenças crônicas1: cardiovasculares, pulmonares (DPOC, asma), metabólicas (diabetes mellitus)6;
• Infarto do miocárdio6;
• Acidente vascular cerebral6
• Miocardite6;
• Pericardite6;
• Miosite6;
• Rabdomiólise6;;
• Pneumonia primária por influenza (predominantemente em cardiopatas - doença reumática com estenose mitral - e mulheres grávidas)1;
• Manifestações neurológicas:
• Convulsão6;
• Encefalite6;
• Síndrome de Guillain Barré6.

Condições e fatores de risco para complicações:

• Grávidas em qualquer idade gestacional1;
• Puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal)1;
• Adultos ⩾ 60 anos1;
• Crianças < 5 anos (com maior risco de hospitalização em menores de 2 anos de idade, especialmente menores de 6 meses, com maior taxa de mortalidade)1;
• População indígena aldeada1;
• Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye)1;
• Indivíduos que apresentem:
• Pneumopatias (asma, etc.)1;
• Pacientes com tuberculose de todas as formas (evidência de maior complicação e possibilidade de reativação)1;
• Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica)1;
• Nefropatias1;
• Doenças hematológicas (anemia falciforme, etc.)1;
• Distúrbios metabólicos (diabetes mellitus, etc.)1;
• Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico ou doenças neuromusculares)1;
• Imunossupressão (medicamentos, neoplasias, HIV/Aids, etc.)1;
• Obesidade (especialmente aqueles com IMC ⩾ 40 em adultos)1.

TRATAMENTO

SÍNDROME GRIPAL EM PACIENTES COM CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES

• Medicamentos sintomáticos1;
• Hidratação1;
• Oseltamivir (Tamiflu): mandatório, mesmo após 48 horas de evolução da doença1.

SÍNDROME GRIPAL EM PACIENTES SEM CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES

• Medicamentos sintomáticos1;
• Hidratação1;
• Oseltamivir (Tamiflu): a indicação deve ser baseada em julgamento clínico, preferencialmente nas primeiras 48 horas após início da doença. Em caso de piora clínica, o emprego do oseltamivir é mandatório1.

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)

• Internação hospitalar1;
• Terapêutica de suporte:
• Hidratação venosa1;
• Oxigenioterapia1;
• Monitoramento clínico1.
• Oseltamivir (Tamiflu): iniciar imediatamente,independentemente da coleta de material para exame laboratorial1;
• Coletar amostras de secreções respiratórias para exame laboratorial, preferencialmente antes do início do tratamento1;
• Indicações para Unidade de Terapia Intensiva:
• Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica1;
• Sinais e sintomas de insuficiência respiratória (hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial de oxigênio superior a 90%)1;
• Evolução para outras disfunções orgânicas (insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica)1.

GESTANTES COM INFLUENZA

GESTANTES COM SINAIS DE AGRAVAMENTO (SpO2 < 95%, etc.):

• Internação hospitalar1;
• Oxigenioterapia1;
• Monitorização contínua1;
• Oseltamivir (Tamiflu): indicado para todas as gestantes com suspeita de influenza, mesmo sem agravamento1;
• Radiografia de tórax em gestante: pode ser realizada na suspeita de pneumonia1.

TRATAMENTO DA INFLUENZA COM ANTIVIRAIS

Existem duas classes de agentes antivirais disponíveis para tratamento e profilaxia da influenza:

• Inibidores dos canais de íon M2 (Rimantadina e Amantadina): atem inibindo a proteína M2 necessária para a liberação do material genético viral dentro das células. Ativos apenas contra a influenza A (pois o tipo B não tem a proteína M2) e aprovados para crianças acima de 1 ano de idade7. O desenvolvimento de resistência aos inibidores de canais de íons M2 são as maiores limitações do uso destes agentes e decorre de um único ponto de mutação em determinadas posições da proteína M27. Ocorre em até ⅓ dos pacientes tratados, geralmente dentro dos 3 primeiros dias de tratamento7. Efeitos adversos: manifestações gastrointestinais (náusea, boca seca, diarréia) e do sistema nervoso central (insônia, ansiedade, nervosismo, irritabilidade, cefaléia), fadiga7.
• Inibidores da neuraminidase (INA) (Oseltamivir e Zanamivir): inibem as moléculas de NA presentes na superfície dos vírus influenza A e B, indispensáveis para a liberação dos vírus recém-formados nas células infectadas7. Ativos também contra o vírus aviário7. Oseltamivir é aprovado para tratamento e profilaxia em crianças maiores de 1 ano de idade. Zanamivir é aprovado para tratamento em crianças maiores de 7 anos de idade e profilaxia, acima de 5 anos de idade7.

O fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e o zanamivir (Relenza) são antivirais inibidores de neuraminidase. Seus efeitos no tratamento da influenza são mais efetivos quando administrados até 48 horas após o início da doença, porém ainda apresentam efeito quando administrados posteriormente, mormente até 4 a 5 dias do início da doença1.

O tratamento com oseltamivir iniciado antes de 48 horas do início dos sintomas proporciona redução da ocorrência de casos graves e complicações da infecção pelo vírus influenza4.

O oseltamivir e o zanamivir são aviados em receituário simples1.

Figura: Posologia do oseltamivir e do zanamivir para influenza.

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015.

Posologia do Fosfato de Oseltamivir no Período Neonatal:

• Recém-nascido pré-termo: 1 mg/Kg/dose, VO, 12/12 horas até 38 semanas de idade, por 5 dias1;
• Período neonatal:
• IG < 38 semanas de idade: 1 mg/Kg/dose,VO, 12/12 horas, por 5 dias1;
• IG Entre 38 e 40 semanas: 1,5 mg/Kg/dose, VO, 12/12 horas, por 5 dias1;
• IG > 40 semanas: 3,0 mg/Kg/dose, VO, 12/12 horas, por 5 dias1.

TRATAMENTO COM ZANAMIVIR:

• Meia vida plasmática curta;
• Via de administração: inalatória
• O zanamivir está indicado somente em casos de:
• Intolerância gastrointestinal grave ao fosfato de oseltamivir1;
• Alergia ao fosfato de oseltamivir1;
• Resistência ao fosfato de oseltamivir1.
• Zanamivir é contraindicado:
• Em menores de 5 anos de idade1,2;
• Paciente com doença respiratória crônica, pelo risco de broncoespasmo severo1,2;
• Pacientes sob ventilação mecânica1,2.

AJUSTE DE DOSE DE FOSFATO DE OSELTAMIVIR E ZANAMIVIR EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL:

Tabela: Ajuste da dosagem do fosfato de oseltamivir e zanamivir na insuficiência renal.

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015.

Em hemodiálise, a dose deve ser 30 mg após cada sessão de hemodiálise e, em diálise peritoneal, a dose deve ser de 30 mg, uma vez por semana1.

DURAÇÃO DO TRATAMENTO

• Geralmente, a duração do tratamento com fosfato de oseltamivir e zanamivir é de 5 dias1;
• Pacientes com doença grave ou prolongada e imunossuprimidos, podem ter seu tratamento prolongado por período superior a 5 dias1.

OBSERVAÇÕES EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO:

• Pacientes que vomitam o medicamento até uma hora após a ingestão do medicamento deve ser administrado uma dose adicional1.

QUIMIOPROFILAXIA

A quimioprofilaxia com antivirais não é recomendada se o período após a última exposição (ou seja, contato com caso suspeito ou confirmado para influenza) a uma pessoa com infecção pelo vírus for maior que 48 horas1.

Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposição à pessoa com influenza e continua por mais 7 dias após a última exposição conhecida1.

INDICAÇÕES DE QUIMIOPROFILAXIA PARA INFLUENZA:

• Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza1;
• Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de segunda dose da vacina com intervalo de um mês para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades1.
• Pessoas com graves deficiências imunológicas (exemplos: pessoas que usam medicamentos imunossupressores; pessoas com Aids com imunodepressão avançada) ou outros fatores que possam interferir na resposta  à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção1.
• Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dais, que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI1.
• Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza sem o uso adequado de EPI1.
• Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição1.

QUIMIOPROFILAXIA EM INSTITUIÇÕES FECHADAS E HOSPITAIS DE LONGA PERMANÊNCIA

Instituição fechada e hospitais de longa permanência: aqueles com pernoite de residente e trabalhador (ex.: asilos, orfanatos, presídios, hospitais psiquiátricos)1.

Surto em instituições fechadas ou hospitais de longa permanência: ocorrência de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vínculo epidemiológico1.

A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos é recomendada para controlar surtos somente se a instituição ou  hospital de longa permanência for destino para pessoas com condições e fatores de risco para complicações1. Recomendações:

• Em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes, é recomendado o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independente da situação vacinal. para trabalhadores e profissionais de saúde, é recomendado somente para os não vacinados ou vacinados há menos de duas semanas1;
• É recomendável a quimioprofilaxia com antiviral na instituição por, no mínimo, duas semanas e até, pelo menos, sete dias após a identificação do último caso1.

POSOLOGIA ANTIVIRAL NA QUIMIOPROFILAXIA

Tabela: Posologia de antivirais na quimioprofilaxia.

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015.

Quimioprofilaxa para Crianças com menos de 1 ano de idade:

• < 3 meses: não é recomendado o uso de antiviral (fosfato de oseltamivir), a menos que a situação seja julgada crítica1.
• 0 - 8 meses: 3 mg/Kg/dose, VO, 1 vez ao dia, por 10 dias1.
• > 1 ano: a dose varia de acordo com o peso:
• < 15 Kg: 30 mg/dose, VO, 1 vez ao dia, por 10 dias1;
• 15 a 23 Kg: 45 mg/dose, VO, 1 vez ao dia, por 10 dias1;
• 23 a 40 Kg: 60 mg/dose, VO, 1 vez ao dia, por 10 dias1;
• > 40 Kg: 75 mg/dose, VO, 1 vez ao dia, por 10 dias1.

MEDIDAS PREVENTIVAS

PRECAUÇÃO PADRÃO:

• Higienização das mãos antes e após contato com o paciente1;
• Uso de equipamentos de proteção individual (EPI) ao contato com sangue ou secreções: avental e luvas1;
• Uso de óculos e máscara se houver risco de respingos1;
• Fazer o descarte adequado de resíduos1.

PRECAUÇÕES CONTRA GOTÍCULAS:

• Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente e substituí-la a cada contato com o paciente1;
• Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão ou álcool gel)1;
• Uso de máscara cirúrgica no paciente durante o transporte1;
• Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização)1;
• Uso de dispositivos de sucção fechados1;
• Manter paciente preferencialmente em quarto privativo1;
• Quando em enfermaria, respeitar a distância mínima de 1 metro entre os leitos durante o tratamento com fosfato de oseltamivir1.

PRECAUÇÕES NAS SITUAÇÕES EM QUE HAJA GERAÇÃO DE AEROSSÓIS:

Nos casos de procedimentos que gerem aerossóis (partículas < 5 μm de espessura, que podem ficar suspensas no ar por longos períodos de tempo (ex.: intubação, sucção, nebulização), recomenda-se:

• Uso de equipamentos de proteção individual (EPI) pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente: avental, luvas, óculos, máscara [respirador] tipo N95, N99, PFF2 ou PFF31;
• Manter paciente preferencialmente em quarto privativo1;
• Uso de máscara [respirador] tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional ao entrar no quarto1;
• Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte1.

LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES

• Remoção de sujidades com água e sabão ou detergente1;
• Limpeza com solução de hipoclorito de sódio em pisos e superfícies dos banheiros1;
• Fricção de outras superfícies e objetos com álcool a 70%1;
• Uso de equipamento de proteção individual (EPI) adequado1;
• Fazer descarte adequado de resíduos, conforme Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC n° 306/041,5.

PRECAUÇÕES GERAIS

• Higienização das mãos frequentemente, principalmente antes de consumir alimentos1;
• Utilizar lenço descartável para higiene nasal1;
• Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir1;
• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca1;
• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar1;
• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas1;
• Manter os ambientes bem ventilados1;
• Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza1;
• Evitar sair de casa em período de transmissão da doença1;
• Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados)1;
• Adotar hábitos saudáveis (alimentação balanceada e ingestão de líquidos)1;
• Orientar o afastamento temporário (trabalho, escola, etc.) até 24 horas após cessar a febre1.

MANEJO DO RECÉM-NASCIDO FILHO DE MÃE COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE INFLUENZA

MÃE COM SINTOMAS DE INFLUENZA E RN CLINICAMENTE ESTÁVEL:

• Manter a mãe e o RN em quarto privativo1;
• Manter distância mínima do berço do RN e mãe de 1 metro1;
• Orientar e realizar etiqueta respiratória1;
• Orientar a higienização das mãos imediatamente após tocar nariz, boca e sempre antes do cuidado com o RN1;
• Orientar o uso de máscara cirúrgica pela mãe durante o cuidado e amamentação do RN1;
• Profissional de saúde deve seguir as orientações de precaução padrão de gotículas quando atender a puérpera e RN1;
• A mãe deve usar máscara ao circular nas áreas comuns do hospital1.

CRIANÇA HOSPITALIZADA COM SINTOMAS DE INFLUENZA:

• Utilizar preferencialmente quarto privativo ou distância mínima entre leitos de 1 metro1;
• Em Unidade Neonatal, o quarto privativo poderá ser substituído pelo uso de incubadora mantendo as demais orientações quanto à distância entre leitos e à adesão às precauções por gotículas e padrão por profissionais da saúde1;
• Orientar pais ou acompanhante a higienizar as mãos antes e após tocar na criança ou após tocar no espaço perileito1;
• Caso o acompanhante apresente sintomas respiratórios, orientar etiqueta respiratória, com higienização das mãos, utilizar máscara cirúrgica em áreas compartilhadas por outros pacientes ou profissionais da saúde1.

IMUNIZAÇÃO

A vacina contra influenza é capaz de promover imunidade contra a doença durante o período de circulação sazonal do vírus influenza, reduzindo o agravamento da doença1.

A vacinação contra influenza é reservada para grupos-alvos definidos pelo Ministério da Saúde, mesmo que já tenham recebido a vacina na temporada anterior em virtude da queda de anticorpos protetores1.

A vacina contra influenza é constituída de vírus mortos2.

Em 2016, desenvolve-se a 18° Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza no período de 30 de abril a 20 de maio de 2016, sendo o dia 30 de abril o dia de mobilização nacional6.

TIPOS DE VACINAS

Existem diversas vacinas contra influenza que diferem quanto a sua composição (tipo e quantidade de antígenos, presença de adjuvantes e conservantes) e que podem ter diferentes indicações, conforme a faixa etária6.

As vacinas utilizadas nas campanhas nacionais de vacinação contra a influenza do Programa Nacional de Imunizações (PNI) são vacinas trivalentes que contém os antígenos purificados de duas cepas do tipo A e uma do tipo B (vacina tipo Split), sem adição de adjuvantes e sua composição é determinada pela Organização Mundial de Saúde para o hemisfério sul, de acordo com as informações da vigilância epidemiológica6.

A vacinação pode reduzir entre 32-45% o número de hospitalizações por pneumonias, de 39-75% a mortalidade global e em aproximadamente 50%, nas doenças relacionadas à influenza6.

VACINA CONTRA INFLUENZA -TEMPORADA 2016

A vacina influenza trivalente da temporada de 2016 para o hemisfério sul (OMS) é composta de cepas do vírus Myxovirus influenzae inativados, fragmentados e purificados, correspondente aos antígenos hemaglutinina (HA)6:

• A/California/7/2009 (H1N1) pdm096;
• A/Hong Kong/4891/2014 (H3N2)6;
• B/Brisbane/60/2008 (linhagem Victoria)6.

Tabela: Especificações da vacina influenza da temporada 2016.

Fonte: Informe Técnico - Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza6.

INDICAÇÃO DA IMUNIZAÇÃO

• Indivíduos com 60 anos ou mais de idade1,6;
• População privada de liberdade1,6;
• Funcionários do sistema prisional1,6;
• Povos indígenas1,6;
• Crianças entre 6 meses e 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias)1,6;
• Profissionais de saúde1,6;
• Adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas6;
• Gestantes1,6;
• Puérperas (até 45 dias após o parto)1,6;
• Pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais (conforme listagem definida pelo Ministério da Saúde com Sociedades Científicas)1,6: os pacientes devem apresentar no posto de vacinação prescrição médica especificando o motivo da indicação da vacina6.

Figura: Categorias de risco clínico com indicação da vacina influenza sazonal.

Fonte: Informe Técnico - Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza6.

CONTRAINDICAÇÃO DA IMUNIZAÇÃO

• Menores de 6 meses de idade2;
• Indivíduos com história de reação anafilática prévia ou alergia grave relacionada ao ovo de galinha e seus derivados2;
• Indivíduos que, após recebimento de qualquer dose anterior, apresentarem hipersensibilidade imediata (reação anafilática)2.

VIA DE ADMINISTRAÇÃO

• Preferentemente via intramuscular para a vacina Butantan e Sanofi Pasteur/França e exclusivamente intramuscular para a vacina Sanofi Pasteur/EUA2,6.
• A vacina Butantan e Sanofi Pasteur/França poderá ser administrada por via subcutânea em pessoas que apresentam discrasias sanguíneas ou estejam utilizando anticoagulantes orais6.

ESQUEMA DE VACINAÇÃO CONTRA INFLUENZA - TEMPORADA 2016

População não Indígena:

Figura: Esquema vacinal contra a influenza.

Fonte: Informe Técnico - Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza - 20166.

São recomendadas 2 doses da vacina influenza sazonal em primovacinados com idade entre 6 meses e 8 anos, 11 meses e 29 dias, e uma dose nos anos subsequentes6.

População indígena:

• A população indígena deverá ser vacinada em sua totalidade acima de 6 meses de idade6.

EFEITOS ADVERSOS DA IMUNIZAÇÃO

• Manifestações locais:
• Dor e sensibilidade local, eritema e enduração com resolução em cerca de 48 horas2;
• Abscessos são raros e decorrentes de infecção secundária ou erros na técnica de aplicação2;
• Manifestações sistêmicas (iniciam-se em 6-12 horas e desaparecem em 1-2 dias):
• Febre;
• Mal-estar;
• Mialgia;
• Reações de hipersensibilidade:
• Reações anafiláticas: raras;
• Manifestações neurológicas:
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB): manifesta-se clinicamente como polirradiculoneurite inflamatória com lesão de desmielinização, parestesias e déficit motor ascendente de intensidade variável2. Os sintomas geralmente aparecem entre 7 e 21 dias  (no máximo até 42 dias - 7 semanas) após a vacinação2. A imunização contra influenza dos indivíduos com histórico de SGB anterior devem levar em consideração os riscos e benefícios, pelo risco de recorrência da SGB2.
• Narcolepsia: descrito alguns casos nos países nórdicos6;
• Encefalite aguda disseminada (ADEM)6;
• Neurite óptica6;
• Mielite transversa6.

EFICÁCIA DA VACINAÇÃO CONTRA INFLUENZA

Em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores dá-se entre 2 e 3 semanas após a vacinação e apresenta duração de 6 a 12 meses6. O pico máximo de anticorpos ocorre após 4 a 6 semanas6.

A imunogenicidade em crianças varia de 30 a 90%, sendo diretamente proporcional à idade6. Cerca de 40 a 80% das crianças menores de 6 anos de idade  apresentam soroconversão após uma única dose da vacina, enquanto crianças maiores de 6 anos apresentam soroconversão após uma única dose em 70 a 100% dos casos6.

A vacinação da gestante, além de proteger a mãe, promove proteção nos primeiros 6 meses de vida a 60 % dos conceptos6.

CUIDADOS EM RELAÇÃO À IMUNIZAÇÃO CONTRA A INFLUENZA

• A vacina influenza pode ser administrada na mesma ocasião de outras vacinas ou medicamentos, porém com seringas e localizações anatômicas diferentes6;
• Tratamento com imunossupressores ou radioterapia podem reduzir ou anular a resposta imunológica6;
• Corticoterapia de reposição ou em tratamento sistêmico de curto prazo ou sem causar imunossupressão não comprometem a eficácia da vacina contra influenza6;
• Os doadores de sangue ou hemoderivados devem ficar inaptos para a doação por um período de 48 horas após a imunização6.

CONDUTAS FRENTE A SURTOS/EVENTOS

RECOMENDAÇÕES PARA INSTITUIÇÕES FECHADAS E HOSPITAIS DE LONGA PERMANÊNCIA

• Vacinar anualmente todos os residentes e funcionários1;
• Realizar coleta de amostra para diagnóstico de caso suspeito, até que se tenham, no mínimo, dois casos confirmados1;
• Realizar busca ativa diária até, pelo menos, uma semana após a identificação do último caso1;
• Realizar quimioprofilaxia1;
• Implementar medidas de prevenção - precaução padrão e precaução de gotículas aerossóis - para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmação de influenza por 7 dias após o início dos sintomas ou até 24 horas após o desaparecimento da febre e sintomas respiratórios1;
• Isolamento em quarto privativo ou, quando não disponível, isolamento de coorte (pessoas com sintomas compatíveis)1;
• Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI1;
• Outras medidas:
• Residentes sintomáticos devem ser mantidos, na medida do possível, em seus quartos. Caso circulem, usar máscara cirúrgica1;
• Limitar aglomeração, considerando a possibilidade de servir refeição no quarto1;
• Restringir movimentação dos profissionais que atuam em áreas onde há doentes para áreas não atingidas pelo surto1;
• Evitar novas admissões ou transferências de sintomáticos1;

RECOMENDAÇÕES PARA ESCOLAS OU CRECHES

• Não há indicação de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicações citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condições e fator de risco para complicações por influenza1;
• Alunos, professores e demais funcionários que adoecerem devem permanecer em afastamento temporário por 48 horas na suspeita clínica de influenza, podendo ser liberado o retorno à escola se clinicamente estável, sem uso de antitérmico e sem febre por 24 horas1;
• Adotar as seguintes medidas preventivas:
• Cobrir o nariz e a boca com lenço ao tossir ou espirrar, e descartar o lenço no lixo após o uso1;
• Lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar1;
• No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel1;
• Evitar tocar olhos, nariz ou boca1;
• Evitar contato próximo com pessoas doentes1.

RECOMENDAÇÕES PARA POPULAÇÃO PRIVADA DE LIBERDADE

• Vacinar anualmente a população privada de liberdade (carcerária)1;
• Não há indicação de quimioprofilaxia para a população carcerária em caso de surto, por eta não se tratar de população de risco de complicação para influenza1;
• O caso suspeito ou confirmado deverá ser mantido em cela individual1;
• Evitar trânsito de profissionais entre alas com e sem doentes1;
• Realizar coleta de amostra para diagnóstico de influenza em caso suspeito até que haja no mínimo dois casos confirmados1;
• Realizar busca ativa diária até, pelo menos, uma semana após a identificação do último caso1;
• Outras medidas preventiva:
• Cobrir o nariz e a boca com lenço ao tossir ou espirrar, e descartar o lenço no lixo após o uso1;
• Lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar1;
• No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel;
• Evitar tocar nos olhos, nariz ou boca1.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

NOTIFICAÇÃO

• Todo o caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) hospitalizado deve ser notificado (Sinan influenza Web)1;
• Nos casos de surtos, a vigilância epidemiológica local deverá ser prontamente notificada/informada1;
• O Brasil possui uma rede de unidades sentinelas para vigilância da influenza, distribuídas em serviços de saúde, em todas as unidades federadas do País, que monitoram a circulação do vírus influenza através de casos de síndrome gripal (SG) e síndrome respiratória aguda grave (SRAG)1.

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

• Monitorar as cepas dos vírus influenza circulantes no Brasil2;
• Avaliar o impacto da vacinação contra a doença2;
• Acompanhar a tendência da morbidade e mortalidade associadas à doença2;
• Identificar grupos e fatores de risco para influenza2;
• Responder a situações inusitadas2;
• Detectar e oferecer resposta rápida à circulação de novos subtipos que poderiam estar relacionados à pandemia de influenza2;
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas2;
• Estudar a resistência dos antivirais2.

VIGILÂNCIA SENTINELA DA INFLUENZA

Rede Sentinela em Influenza

Unidades sentinelas para registro de informação de casos de SG e SRAG: unidades ou serviços de saúde já implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe), que atuam na identificação, registro, investigação e diagnóstico de casos suspeitos e confirmado2.

Portaria n° 183, de 30/01/2014: a rede sentinela em influenza é composta por unidades de saúde definidas pelos gestores e técnicos dos municípios, estados e Distrito Federal, sendo habilitados por processo de pactuação no respectivo Colegiado de Gestão, segundo fluxo estabelecido pelas Secretarias Municipais de Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde2.

Sítios sentinelas para a vigilância da influenza: estão distribuídos em unidades de saúde de todas as Unidades Federadas (UFs) e têm como objetivo principal identificar os vírus da influenza circulantes no Brasil, para2:

• Contribuir com a composição da vacina contra influenza2;
• Isolar espécimes virais para o envio ao Centro Colaborador de Influenza referência nas Américas para a OMS2;
• Conhecer a patogenicidade e virulência do vírus influenza circulante em cada período sazonal, visando à orientação terapêutica2;
• Garantir a representatividade mínima da circulação viral em todas as UFs do país, tanto de casos graves como de casos leves2;
• Identificar a situação inusitada e precoce de possível novo subtipo viral2.

O registro de casos de SG e SRAG deverá ser feito pelas unidades sentinelas e inserido no SIVEP-Gripe, conforme fluxo estabelecido e organizado em cada UF2. Os casos identificados nas unidades sentinelas deverão ser notificados pelos técnicos no SIVEP-Gripe2.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS: PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE INFLUENZA, 2015.
2. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE: GUIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE: 13-35, 2014.
3. SÃO PAULO (BRASIL). SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS. INSTITUTO ADOLFO LUTZ: Protocolo laboratorial para a coleta de amostras biológicas para investigação dos vírus respiratórios (10/06/2014).
4. SÃO PAULO (BRASIL). SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS. CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: Boletim epidemiológico semanal – SE 14/2016, Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG/INFLUENZA.
5. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA): RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº 306, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004:Dispõe sobre o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
6. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE: INFORME TÉCNICO - CAMPANHA NACIONAL DE VACINAÇÃO CONTRA A INFLUENZA, 2016.
7. BRASIL. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. ALMEIDA, F..J.; BEREZIN, E.N.; FARHAT, C.K.; CINTRA, O.A.; STEIN, R.T.; BURNS, D.A.R.; ARNS, C.; LOMAR, A.V.; TONIOLO NETO, J. & MEDEIROS, R.: Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (gripe) no Brasil.