sexta-feira, 28 de outubro de 2016

INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA - DOENÇA DE ADDISON


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SINOPSE

INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA
(DOENÇA DE ADDISON)

Portaria SAS/MS n° 1.170, de 19 de novembro de 2.015

CID X:
  • E27.1 - Insuficiência adrenocortical primária;
  • E27.4 - Outras insuficiências adrenocorticais e as não especificadas.

EPIDEMIOLOGIA
  • Prevalência: 0,45-11,7 casos por 100.000 habitantes.

ETIOLOGIA
  • Adrenalite auto-imune (39%);
  • Paracoccidioidomicose (28%);
  • Tuberculose (11%); 
  • Adrenoleucodistrofia (7,3%);
  • Outras: infecções virais, histoplasmose, neoplasias malignas metastáticas, hemorragia adrenal, medicamentos e hiperplasia adrenal congênita.

QUADRO CLÍNICO
  • FORMA AGUDA (CRISE ADDISONIANA):
    • Decorre da falha aguda na síntese de esteróides adrenais (cortisol e aldosterona), desencadeada por um fator estressante (infecções, trauma, cirurgia, etc.).
    • Manifesta-se por:
      • Deficiência mineralocorticóide:
        • Hipotensão ou choque hipotensivo (depleção de sódio e volume plasmático);
      • Hipoglicemia;
      • Respiração fraca e curta;
      • Febre;
      • Taquicardia;
      • Náusea;
      • Cefaléia;
      • Dor abdominal inespecífica;
      • Diarréia;
      • Desidratação;
      • Hipovolemia;
      • Obnubilação;
      • Sonolência;
      • Hipotensão refratária a fluidoterapia e vasopressores;
      • Inconsciência e coma.

  • FORMA CRÔNICA:
    • Manifestações mais sutis e inespecíficas:
      • Deficiência mineralocorticóide:
        • Hipotensão postural;
        • Hiperpotassemia;
        • Hiponatremia;
        • Acidose metabólica.
      • Dor abdominal;
      • Fraqueza;
      • Emagrecimento;
      • Hiperpigmentação cutânea;
      • Anemia;
      • Eosinofilia.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
  • CORTISOL SÉRICO BASAL: reduzido (na presença de elevação de ACTH, cortisol sérico basal inferior a 3 mcg/dL é diagnóstico de insuficiência adrenal. Níveis superiores a 16 mcg/dL excluem o diagnóstico);
  • HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH): elevado;
  • TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH:
    • Aplica-se 250 mcg de ACTH, via intravenosa ou intramuscular, e dosa-se cortisol sérico nos tempos 30 e 60 minutos após a injeção.
    • Normal: cortisol sérico após o medicamento superior a 18 mcg/dL.
  • ATIVIDADE DA RENINA PLASMÁTICA: aumentada;
  • ALDOSTERONA SÉRICA: reduzida;
  • SÓDIO SÉRICO: reduzido;
  • POTÁSSIO SÉRICO: elevado;
  • CÁLCIO SÉRICO: elevado (10-20% dos casos).


CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
  • Pacientes com diagnóstico laboratorial de insuficiência adrenal:
    • Cortisol sérico < 3 mcg/dL e ACTH > 45 pg/mL; ou
    • Cortisol sérico < 18 mcg/dL após teste de estímulo com 250 mcg de ACTH (IV ou IM); ou
    • Renina plasmática > valor de referência e Aldosterona no limite inferior ou abaixo do valor de referência.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
  • Pacientes com dosagem de cortisol sérico < 3 mcg/dL, com ACTH < 45 pg/mL ou sem dosagem de ACTH concomitante;
  • Contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados.

TRATAMENTO
  • TRATAMENTO DA CRISE AGUDA:
    • Hidrocortisona:
      • Apresentação:
        • Solução injetável de 100 e 500 mg.
      • Dose de ataque:
        • Recém-nascido:
          • Hidrocortisona: 20 mg/dose, IV;
        • Lactentes e Pré-escolares:
          • Hidrocortisona: 50 mg/dose, IV;
        • Escolares, adolescentes e adultos:
          • Hidrocortisona: 100 mg/dose, IV.
      • Dose de manutenção:
        • Hidrocortisona: 50-100 mg/m2 de superfície corporal/ dia, IV, em administração contínua.
      • Dose inicial:
        • Crianças:
          • Normal: 12-18 mg/m2/dia, IM ou IV, 12/12 ou 6/4 horas;
          • Estresse ou crise adrenal: 60-100 mg/m2/dia, IM ou IV, 12/12 ou 6/6 horas.
        • Adultos:
          • Normal: 20 mg/dia, IM ou IV, 12/12 ou 6/6 horas;
          • Estresse ou crise adrenal: 200-300 mg/dia, IM ou IV, 12/12 ou 6/6 horas.
    • Hidratação intravenosa.
    • Após a melhora clínica, com adequada hidratação e perfusão periférica, a reposição do glicocorticóide deverá ser administrada por via oral, iniciando-se a reposição mineralocorticóide.

  • TRATAMENTO CRÔNICO:
    • Reposição Glicocorticóide:
      • Preferir Prednisona ou Prednisolona e utilizar menor dose possível (cerca de 2,5-3,75 mg/dia).
      • Prednisona ou Prednisolona:
        • Prednisona:
          • Dose inicial:
            • Crianças: 2,5-4 mg/m2/dia, VO, 1 vez ao dia;
            • Adultos: 2,5-7,5 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.
        • Prednisolona:
          • Dose inicial:
            • Crianças: 2-3 mg/m2/dia, VO, 1 vez ao dia;
            • Adultos: 2,5-7,5 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.
      • Dexametasona:
        • Dose inicial:
          • Crianças: 0,27 mg/m2/dia, VO, IM ou IV, 1 vez ao dia;
          • Adultos: 0,25-0,75 mg/dia, VO, IM ou IV, 1 vez ao dia.
      • Dose de estresse: duplicar a dose habitual quando ocorrer febre (temperatura axilar ≥38,5 °C), gastroenterite com desidratação, parto normal ou cesariana, cirurgia acompanhada de anestesia geral e grandes traumas.
      • Apresentações:
        • Prednisona: comprimidos de 5 mg e 20 mg;
        • Prednisolona: solução oral de 1,34 mg/mL de fosfato sódico de prednisolona (equivalente a 1 mg de prednisolona base) e 4,02 mg/mL de fosfato sódico de prednisolona (equivalente a 3 mg de prednisolona base).
        • Dexametasona: elixir de 0,1 mg/mL; comprimido de 4 mg; solução injetável de 4 mg/mL.
    • Reposição Mineralocorticóide:
      • Apresentação:
        • Fludrocortisona: comprimido de 0,1 mg.
      • Posologia:
        • Crianças: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,3 mg/dia), VO, 1 vez ao dia;
        • Adultos: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,4 mg/dia), VO, 1 vez ao dia.
    • Cuidados especiais:
      • Evitar jejum durante as doenças agudas. Se necessário, suplementar glicose e eletrólitos.

  • GESTANTES:
    • Utilizar prednisona, prednisolona ou hidrocortisona;
    • Posologia:
      • Prednisona ou Prednisolona: cerca de 7,5 mg/dia.
      • Hidrocortisona:
        • Somente para pacientes que não conseguem a administração por via oral;
        • Dose: 20 mg/dia, IV ou IM.
    • DOSE DE ESTRESSE NA INDUÇÃO DO PARTO:
      • Hidrocortisona: 200-300 mg/dia, IV ou IM, 12/12 ou 6/6 horas.

TABELA: POTÊNCIAS BIOLÓGICAS RELATIVAS DOS ESTERÓIDES SINTÉTICOS EM RELAÇÃO AO CORTISOL
ESTERÓIDE
ATIVIDADE ANTI-INFLAMATÓRIA
RETENÇÃO SALINA
SUPRESSÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO
CORTISOL/HIDROCORTISONA
1
1
1
FLUDROCORTISONA
12
125
12
PREDNISONA
3
0,8
4
PREDNISOLONA
3
0,8
4
DEXAMETASONA
26
0
17
Obs.: A produção diária de cortisol é estimada em 7-9 mg/m2 em neonatos, 6-7 mg/m2 em crianças e adolescentes e 10-15 mg em adultos.

TABELA: GLICOCORTICÓIDES USADOS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA
Esteróide
Dose-equivalente em crianças (mg/m2/dia)
Dose-equivalente em adultos (mg/dia)
Doses ao dia
Meia-vida (horas)
Vias de administração
HIDROCORTISONA
12-18
20
2-4
12
IV, IM
PREDNISONA
2,5-4
2,5-7,5
1
12-36
VO
PREDNISOLONA
2-3
2,5-7,5
1
12-36
VO
DEXAMETASONA
0,27
0,25-0,75
1
>48
IV, IM, VO
IV = intravenoso; IM = intramuscular; VO = via oral.

TEMPO DE TRATAMENTO
  • O tratamento deve ser mantido por toda a vida.

MONITORIZAÇÃO
  • Intervalo entre consultas: 2 a 6 meses;
  • Monitorizar:
    • Reposição Mineralocorticóide:
      • Dosar:
        • RENINA PLASMÁTICA;
        • SÓDIO SÉRICO;
        • POTÁSSIO SÉRICO.
      • Objetivo do tratamento: normalizar os níveis de sódio (135-145 mEq/L) e potássio (3,5-5,5 mEq/L) e não suprimir a Renina, mantendo a pressão arterial sistêmica normal. Supressão da renina ou hipertensão arterial sistêmica são indícios de excesso de mineralocorticóide.
    • Reposição Glicocorticóide:
      • Deve ser monitorizada por sinais clínicos:
        • Sinais de excesso glicocorticóide:
          • Fragilidade capilar;
          • Gibosidade;
          • Estrias violáceas;
          • Fácies de lua cheia;
          • Fraqueza muscular proximal; e
          • Hipertensão.
      • Não deve ser monitorizada por meio de exames complementares, como ACTH ou cortisol séricos.


OBSERVAÇÃO
  • O paciente deve portar consigo identificação (pulseira, corrente ou cartão) que informe a sua condição e que contenha contatos de emergência.


TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER
    É obrigatória a informação ao paciente ou ao seu responsável legal, dos potenciais riscos, benefícios e eventos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo.
O TER é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistência Farmacêutica (CEAF).


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Site de Legislação em Saúde no Brasil