SINOPSE PEDIÁTRICA: setembro 2016

SINOPSE:

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (HAC)

(Portaria SAS/MS n° 16, de 15 de janeiro de 2.010)

CID-10: E25.0 (transtornos adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimática)

ETIOLOGIA

Deficiências enzimáticas na síntese dos esteróides adrenais:

Deficiência da 21-hidroxilase (CYP21A2): > 95% dos casos;
Deficiência de 11-beta-hidroxilase (CYP11B1):

5% dos casos;
Acúmulo dos precursores pregnenolona e progesterona, aumentando a síntese de desoxicorticosteróide (mineralocorticóide), resultando em hipertensão arterial.

20,22-desmolase (CYP11A1): rara;
17-alfa-hidroxilase (CYP17):

Rara;
Acúmulo dos precursores pregnenolona e progesterona, aumentando a síntese de desoxicorticosteróide (mineralocorticóide), resultando em hipertensão arterial.

3-beta-hidroxiesteróide-desidrogenase (HSD3B2): rara;
Aldosterona sintase (CYP11B2): rara;
Hiperplasia lipóide (StAR): rara.

QUADRO CLÍNICO

FORMAS CLÍNICAS:

FORMA CLÁSSICA PERDEDORA DE SAL:

Forma mais comum de HAC clássica (60% dos casos);
RN do sexo feminino:

Virilização da genitália externa (aumento do clitóris, fusão labial e formação do seio urogenital);

RN do sexo masculino:

genitália externa masculina.

Todos os RNs:

Geralmente apresentam crise adrenal nos primeiros dias de vida: depleção de volume, desidratação, hipotensão, taquicardia, vômitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpotassemia.

FORMA CLÁSSICA NÃO PERDEDORA DE SAL (VIRILIZANTE SIMPLES):

RN sexo feminino:

Virilização da genitália externa;

RN sexo masculino:

Genitália externa masculina. Diagnosticados em idade tardia por sinais de hiperandrogenismo: pubarca precoce, velocidade de crescimento aumentada, maturação óssea acelerada ou puberdade precoce.

FORMA NÃO-CLÁSSICA (DE INÍCIO TARDIO):

Forma 15 vezes mais frequente que a forma clássica de HAC;
São assintomáticos ou apresentam sintomas tardiamente na infância ou adolescência.
Sexo feminino:

Hiperandrogenismo: aumento de clitóris, pubarca precoce, ciclos menstruais irregulares e hirsutismo.

Sexo masculino:

Geralmente assintomático.
Eventualmente, há presença de tecido adrenal ectópico em testículo, com aumento de volume testicular e oligospermia.

FORMAS COM EXCESSO DE SÍNTESE MINERALOCORTICÓIDE:

DEFICIÊNCIA DE 11-BETA-HIDROXILASE:

Hipertensão;
Hipopotassemia.

17-ALFA-HIDROXILASE:

Hipertensão;
Hipopotassemia.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA HAC FORMA CLÁSSICA:

TESTE DO PEZINHO (Dosagem de 17-OH-progesterona):

No RN, os valores de 17-OH-progesterona dependem da idade gestacional ao nascimento, da idade da coleta do material para exame, do peso ao nascimento e do sexo.
O uso materno de glicocorticóide pode reduzir a concentração de 17-OH-progesterona e dar resultado falso-negativo.
Valor de referência para ponto de corte para rastreamento de HAC varia de 15-40 ng/mL.
Teste do pezinho positivo deve ser confirmado com dosagem de 17-OH-progesterona em sangue periférico.

17-OH-progesterona em sangue periférico:

17-OH-progesterona < 10 ng/mL = afasta diagnóstico de HAC por deficiência de 21 hidroxilase;
17-OH-progesterona > 35 ng/mL = sugere fortemente o diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase;
17-OH-progesterona > 100 ng/mL = diagnóstico de HAC forma clássica por deficiência de 21-hidroxilase.

Resultados de 17-OH-progesterona basal em sangue periférico indeterminado:

Teste de estímulo com ACTH;
Análise por biologia molecular.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA HAC FORMA NÃO-CLÁSSICA:

17-OH-progesterona basal em sangue periférico:

Crianças:

17-OH-progesterona > 0,8 ng/mL = sugere diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase;

Mulheres adultas:

17-OH-progesterona (fase folicular do ciclo menstrual): > 2 ng/mL = sugere o diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase.

Teste de estímulo com ACTH (250 mg):

17-OH-progesterona > 10 ng/mL = sugere o diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase.

EXCLUSÃO DO TRATAMENTO:

Pacientes com resultado de teste do pezinho positivo, sem exame de 17-OH-progesterona em sangue periférico confirmatório;
Contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados;
Pacientes do sexo masculino com HAC forma não clássica e assintomáticos;
Os pacientes com sexo feminino e forma não clássica devem ser tratadas conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome dos Ovários Policísticos.

TRATAMENTO DA HAC

GLICOCORTICÓIDES:

INDICAÇÃO:

HAC clássica perdedora ou não-perdedora de sal:

17-OH-progesterona em sangue periférico basal ou após estímulo com ACTH > 100 ng/mL.

MEDICAMENTOS GLICOCORTICÓIDES:

Dexametasona:

Apresentações:

Elixir de 0,1 mg/mL;
Comprimido: 4 mg;
Solução injetável: 4 mg/mL.

Posologia:

Dose inicial:

Crianças: 0,27 mg/m2/dia, VO ou IV, 1 vez ao dia;
Adultos: 0,25-0,75 mg/dia, VO ou IV, 1 vez ao dia.

Ajuste de dose: a dose deve ser ajustada para a menor dose possível para manter controlados os níveis de andrógenos.

Prednisona:

Apresentações:

Comprimidos: 5 e 20 mg;

Posologia:

Dose inicial:

Crianças: 2,5-4,0 mg/m2/dia, VO, 1 vez ao dia;
Adultos: 2,5-7,5 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.

Ajuste de dose: a dose deve ser ajustada para a menor dose possível para manter controlados os níveis de andrógenos.

Prednisolona:

Apresentação:

Solução oral: 1,34 mg/mL;

Posologia:

Dose inicial:

Crianças: 2-3 mg/m2/dia, VO, 1 vez ao dia;
Adultos: 2,5-7,5 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.

Ajuste de dose: a dose deve ser ajustada para a menor dose possível para manter controlados os níveis de andrógenos.

Hidrocortisona:

Apresentação:

Solução injetável: 100 e 500 mg.

Posologia:

Dose inicial:

Crianças: 12-18 mg/m2/dia (em estresse ou crise adrenal: 60-100 mg/m2/dia), VO ou IV, 2-4 vezes ao dia;
Adultos: 20 mg/dia (em estresse ou crise adrenal: 200-300 mg/dia), VO ou IV, 2 a 4 vezes ao dia.

Ajuste de dose: a dose deve ser ajustada para a menor dose possível para manter controlados os níveis de andrógenos. Manter nível de 17-OH-progesterona entre 4-12 ng/mL e androstenediona e testosterona total em valores pouco acima do limite superior do valor de referência.

Fonte: DORA et al, 2.010.

MINERALOCORTICÓIDES:

INDICAÇÃO:

HAC perdedora de sal com

17-OH-progesterona em sangue periférico basal ou após estímulo com ACTH > 100 ng/mL; associado com
Hiponatremia (sódio sérico < 135 mEq/L) e Hiperpotassemia (Potássio sérico > 5,5 mEq/L); associado com
Renina plasmática > valor de referência e Aldosterona < valor de referência.

MEDICAMENTO MINERALOCORTICÓIDE:

Fludrocortisona:

Apresentação:

Comprimido: 0,1 mg.

Posologia:

Crianças < 6 meses: ≥ 0,1 mg/dia, (associada a 1-3 g de sal suplementar),VO, 1 vez ao dia.
Crianças 6-12 meses: reduzir a dose gradualmente até atingir a dose de 0,1 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.
Crianças: 0,1 mg/dia (variação: 0,05-0,3 mg/dia), VO, 1 vez ao dia;
Adultos: 0,1 mg/dia (variação: 0,05-0,4 mg/dia), VO, 1 vez ao dia.
O ajuste da dosagem é feita com o objetivo de normalizar a volemia e corrigir os distúrbios do sódio e potássio.

Fonte: DORA et al, 2.010.

MONITORIZAÇÃO

O acompanhamento deve ser feito a cada 3 meses no primeiro ano de vida e, em crianças com tratamento adequado, a cada 4-6 meses.

AJUSTE DA DOSE DE GLICOCORTICÓIDE:

Dosar 17-OH-progesterona, Androstenediona e Testosterona total a cada 3 meses no primeiro ano de vida e a cada 4-6 meses nas crianças com tratamento adequado. Manter nível de 17-OH-progesterona entre 4-12 ng/mL e androstenediona e testosterona total em valores pouco acima do limite superior do valor de referência.
Avaliar sinais clínicos de hipercortisolismo: fragilidade capilar, giba, estrias violáceas, fácies de lua cheia, fraqueza muscular proximal e hipertensão.
Avaliar velocidade de crescimento e maturação óssea (Rx de mãos e punhos para avaliação da idade óssea deve ser realizado anualmente).

AJUSTE DA DOSE DE MINERALOCORTICÓIDE:

Dosar Renina plasmática, sódio e potássio séricos a cada 3 meses no primeiro ano de vida e a cada 4-6 meses em crianças com tratamento adequado.
Objetivo: normalizar o sódio sérico (135-145 mEq/L) e o potássio sérico (3,5-5,5 mEq/L) e não suprimir a renina plasmática, mantendo a pressão arterial normal. Supressão da renina plasmática e hipertensão arterial indicam excesso de mineralocorticóide, sendo necessária a revisão da dose de fludrocortisona.

TEMPO DE TRATAMENTO

O tratamento com glicocorticóides e mineralocorticóides deve ser feito por toda a vida em pacientes com HAC forma clássica.

OBSERVAÇÕES

Os pacientes diagnosticados com HAC forma clássica devem portar consigo identificação (pulseira, corrente ou cartão) que informe sua condição e que contenha instruções de medidas a serem tomadas.
Os pacientes com HAC adequadamente tratados atingem estatura final cerca de 1,5 desvio-padrão (aproximadamente 10 cm) abaixo da estatura prevista.

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

É obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA HAC