DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

SINOPSE

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

 

DOCUMENTO CIENTÍFICO - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP)

 

VITAMINA D

    A vitamina D é um pró-hormônio (secosteróide), havendo duas formas disponíveis:

• Vitamina D2 (ergocalciferol): derivada de plantas e fungos
• Vitamina D3 (colecalciferol): é sintetizada por animais (peixes, aves e vertebrados) e na pele humana a partir do 7 dehidrocolesterol (7-DHC), por ação dos raios ultravioleta (UVB). Está presente na natureza como na gordura de peixes marinhos.

    Quantidades inferiores a 10% de vitamina D são provenientes da dieta. A vitamina D é absorvida no intestino delgado, na dependência de gordura na dieta, e excretada predominantemente pela bile. No fígado, ocorre a hidroxilação pela enzima 25-hidroxilase,formando 25-hidroxivitamina D (25-OH-D), principal forma circulante da vitamina D. A 25-OH-D é transportada para o rim, sofrendo hidroxilação pela enzima 1α-hidroxilase,gerando a forma biologicamente ativa do hormônio 1,25 diidroxivitamina D (1,25-OH2-D - calcitriol). O 1,25-OH2-D aumenta as concentrações séricas de cálcio e fósforo por estimular a absorção destes minerais no intestino delgado, por mobilizar cálcio do osso e pelo aumento da reabsorção de cálcio nos túbulos renais distais. O aumento nas concentrações de cálcio e vitamina D levam a uma redução na produção de paratormônio (PTH).

 

ALIMENTOS FONTES DE VITAMINA D

    Alimentos que contêm vitamina D: óleo de fígado de peixe, peixes (sardinha, salmão, atum), gema de ovo e fígado.

 

CONTEÚDO DE VITAMINA D:

• Leite materno: 22 UI/L;
• Fórmulas infantis: 10 mg/L (400 UI/L).

 

FATORES DE RISCO PARA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

• Crianças amamentadas ao seio sem suplementação/exposição solar adequada;
• Pele escura;
• Limitada exposição ao sol;
• Necessidade de rigorosa fotoproteção;
• Má-absorção de gorduras;
• Insuficiência renal;
• Síndrome nefrótica;
• uso de drogas: rifampicina, isoniazida e anticonvulsivantes (fenitoína e fenobarbital)
• Obesidade: há sequestro de parte da vitamina D no tecido adiposo

 

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

• 25-OH-D sérica:
• Melhor indicador do estado nutricional relativo à vitamina D;
• Interpretação:
• Deficiência: < 50 nmol/L (20 ng/dL)(independentemente do método laboratorial empregado).
• CÁLCIO sérico:
• Deficiência de vitamina D: hipocalcemia;
• FÓSFORO sérico:
• Deficiência de vitamina D: hipofosfatemia.
• FOSFATASE ALCALINA sérica;
• 1,25-OH2-D: não é indicado para a avaliação do estado nutricional relativo à vitamina D em virtude de sua meia-vida curta e de não ser regulado pela ingestão de vitamina D, mas por outros fatores como o paratormônio (PTH). Suas concentrações podem ser normais ou mesmo elevadas na deficiência de vitamina D (devido ao hiperparatireoidismo secundário).
• Paratormônio (PTH):
• Raquitismo associado à deficiência de vitamina D: elevado.

 

TABELA: ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS NOS DIFERENTES ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
Deficiência de Vitamina D	Cálcio plasmático	Fósforo plasmático	Fosfatase Alcalina	PTH	25-OH-D	1,25-OH2-D	Alterações radiológicas
LEVE	normal ou ↓	normal ou ↓	↑	↑	↓	normal	osteopenia
MODERADA	normal ou ↓	↓	↑↑	↑↑	↓↓	↑	alterações raquíticas moderadas
GRAVE	↓↓	↓↓	↑↑↑	↑↑↑	↓↓↓	normal, ↓ ou ↑	alterações raquíticas graves
↑: aumentado; ↓: diminuído.

 

QUADRO CLÍNICO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

    As manifestações clínicas da deficiência de vitamina D são relacionadas ao metabolismo do cálcio e podem demorar meses para aparecer na dependência da velocidade de crescimento da criança, do grau de deficiência desta vitamina e do conteúdo de cálcio na dieta.

    Na deficiência de vitamina D pode ocorrer hipocalcemia, hipofosfatemia, tetania, osteomalácia e raquitismo.

    O Raquitismo manifesta-se por comprometimento do crescimento pondero-estatural, atraso no desenvolvimento motor, palidez, irritabilidade, sudorese, crânio tabes, fronte olímpica, atraso no fechamento das fontanelas, irregularidade na erupção dentária, alargamento das junções condrocostais (rosário raquítico), cintura diafragmática (sulco de Harrison), deformidades torácicas, alargamento epifisário (principalmente punho e tornozelos), encurvamento da diáfise (genu varum) e fraturas (principalmente em galho verde).

    A deficiência de vitamina D com apresentação clínica de convulsões ou tetania, por hipocalcemia, é mais frequente em lactentes e adolescentes, em períodos de crescimento acelerado.

 

TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

    A triagem para deficiência de vitamina D deve ser feita pela aferição de 25-OH-D sérica somente nos pacientes com fatores de risco para esta deficiência:

• Crianças amamentadas ao seio sem suplementação/exposição solar adequada;
• Pele escura;
• Limitada exposição ao sol;
• Necessidade de rigorosa fotoproteção;
• Má-absorção de gorduras;
• Insuficiência renal;
• Síndrome nefrótica;
• uso de drogas: rifampicina, isoniazida e anticonvulsivantes (fenitoína e fenobarbital);
• Obesidade.

 

PREVENÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

• NECESSIDADE NUTRICIONAL DE VITAMINA D (adequate intake - Institute of Medicine, 2011):
• < 1 ano de idade: 400 UI/dia;
• 1 a 18 anos de idade: 600 UI/dia (RDA).

• SUPLEMENTAÇÃO PROFILÁTICA DE VITAMINA D (SBP):
• 1 semana a 1 ano de idade: 400 UI/dia (inclusive para crianças com aleitamento materno exclusivo, independentemente da região do país);
• 12 a 24 meses de idade: 600 UI (inclusive para crianças com aleitamento materno exclusivo, independentemente da região do país);
• Recém-nascidos pré-termos: a suplementação oral de vitamina D (400 UI/dia) deve ser iniciada quando o peso for superior a 1500g e houver tolerância plena à nutrição enteral.
• Grupos de risco:
• Dose mínima diária de 600 UI de vitamina D, monitorando as concentrações séricas de 25-OH-D sempre que possível e, se necessário, reajustando a dose.

• EXPOSIÇÃO AO SOL:
• Tempo de exposição:
• Primeiro ano de vida: 30 minutos de exposição solar semanal (ou 6 a 8 minutos de exposição solar por dia, 3 vezes por semana) usando apenas fraldas.
• Lactentes com vestimentas (apenas face e mãos expostas): 2 horas semanais (17 minutos por dia).
• Horário de exposição:
• Não há um horário ideal que promova com segurança uma boa produção de vitamina D. Por esse motivo, nos lactentes é necessária a reposição de vitamina D.
• Como o horário das 10:00hs às 15:00hs está associado ao risco de câncer de pele, recomenda-se o horário de antes das 10:00hs e após as 15:00hs, mesmo que essa exposição seja insuficiente em virtude do ângulo de incidência  luminosa ser mais oblíquo (como ocorre no inverno) e com pouca produção de vitamina D na pele.
• Filtros solares: o filtro solar somente reduz significativamente a síntese de vitamina D pela pele quando aplicado sob condições de estrita fotoproteção (> 2 mg/cm2). O uso habitual de filtro solar não resulta em insuficiência de vitamina D, especialmente devido à aplicação inadequada (< 2 mg/cm2) praticada pela maior parte dos indivíduos. Mais do que o filtro solar, o comportamento de fotoproteção (evitar ao máximo a exposição ao sol, utilizar mangas longas e bonés, etc.).

 

TRATAMENTO

• SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D: Pacientes com deficiência de vitamina D (concentração sérica de 25-OH-D < 20 ng/ml ou 50 nmol/litro), sintomáticos ou não, devem ser tratados com suplementação de vitamina D. Essa suplementação pode ser realizada em doses diárias ou semanais de vitamina D (D2 - ergocalciferol ou D3 - colecalciferol), combinada com a suplementação de cálcio, quando este não for suprido pela dieta. Pode ser realizado o tratamento com doses altas de vitamina D, por menor período de tempo e com repetições a cada 3 meses, desde que tomado o cuidado com o propilenoglicol encontrado em algumas preparações orais de vitamina D, que pode ser tóxico em altas doses.

 

TABELA: TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

TRATAMENTO COM DOSE DIÁRIA:

Tratamento: > 1 mês: 1.000 UI/dia, VO, por 2 meses; 1 a 12 meses de idade: 1.000 a 5.000 UI/dia, VO, por 2 a 3 meses; > 12 meses: 5.000 UI/dia, VO, por 2 a 3 meses; Manutenção: 400 a 1.000 UI/dia, VO.

TRATAMENTO COM DOSE SEMANAL:

0 a 1 ano de idade: Tratamento: 50.000 UI, VO, 1 vez por semana, por 6 semanas até atingir concentrações séricas de 25-OH-D superiores a 30 ng/dL; Manutenção: 100-1.000 UI/dia. 1 a 18 anos: Tratamento: 50.000 UI, VO,  1 vez por semana, por 6 semanas até atingir concentrações séricas de 25-OH-D superiores a 30 ng/dL; Manutenção: 600-1.000 UI/dia, VO.

TRATAMENTO COM ALTAS DOSES:

Tratamento: 100.000 a 600.000 UI, VO, por 1 a 5 dias, podendo ser repetida a cada 3 meses; Manutenção: 400 a 1000 UI/dia, ou 50.000 UI, VO, 1 vez por semana, por 8 semanas (adolescentes e adultos).

 

TABELA: SUPLEMENTOS MEDICAMENTOSOS CONTENDO VITAMINA D
MEDICAMENTO	APRESENTAÇÃO
D-Fort	Cápsula gelatinosa: 230 mg = 200 UI
D-Pura (colecalciferol)	Solução oral: 5600 UI/mL (1 gt = 220 UI)
D-Pura Kids (colecalciferol)	Solução oral: 5600 UI/mL (1 gt = 220 UI)
Vitamina D3 (colecalciferol)	Minicápsula: 2000 UI
DeSol (colecalciferol)	Solução oral: 1 gt = 200 UI
Addera D3 (colecalciferol)	Solução oral: 1 gt = 132 UI Comprimido revestido: 10 mg = 1.000 UI; 70 mg = 7.000 UI; 500 mg = 50.000 UI
Ad-Til (colecalciferol e acetato de retinol)	Solução oral: 1 gt = 1250 UI de vitamina A + 250 UI de vitamina D

 

• SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO: pacientes com baixa ingestão de cálcio devem ser suplementados. Formas mais comuns de suplementação de cálcio:
• Carbonato de Cálcio:
• Forma mais efetiva;
• Deve ser ingerida com a refeição.
• Citrato de Cálcio:
• Pode ser ingerido sem alimento;
• É a primeira opção para pacientes com acloridria ou em uso de bloqueador H2 e inibidor de bomba de prótons.
• Lactato de Cálcio:
• Menos absorvido.
• Gluconato de Cálcio:
• Menos absorvido.

 

TABELA: RECOMENDAÇÕES DE CÁLCIO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
IDADE	RECOMENDAÇÃO
Lactentes: 0 a 6 meses: 6 a 12 meses:	200 mg/dia*; 260 mg/dia*.
Crianças e adolescentes: 1 a 3 anos: 4 a 8 anos: 9 a 13 anos: 14 a 18 anos:	700 mg/dia; 1.000 mg/dia; 1.300 mg/dia; 1.300 mg/dia.
*: Adequate intake - AI.

 

    O máximo do elemento Cálcio por dose deve ser 500mg e o limite superior tolerado é de 2500 mg/dia em pacientes maiores de 1 ano de idade. O limite máximo (upper limit - UL) ou a dose máxima diária de ingestão de vitamina D é de:

• 0 a 6 meses: 1000 UI/dia;
• 6 a 12 meses: 1500 UI/dia;
• 1 a 3 anos: 2500 UI/dia;
• 4 a 8 anos: 3000 UI/dia;
• > 9 anos: 4000 UI/dia.

 

MONITORAMENTO

• 25-OH-D sérico: Uma vez que o tratamento seja iniciado, a dosagem sérica de vitamina D na forma de 25-OH-D deve ser feita a cada 3 meses, até que os valores adequados sejam atingidos.
• CÁLCIO sérico: deve ser realizado após 1 mês e 3 meses do início do tratamento.
• FÓSFORO sérico:  deve ser realizado após 1 mês e 3 meses do início do tratamento.
• FOSFATASE ALCALINA sérica:  deve ser realizado após 1 mês e 3 meses do início do tratamento.
• MAGNÉSIO sérico:  deve ser realizado após 3 meses do início do tratamento.
• PARATORMÔNIO (PTH) sérico: necessário nos casos de raquitismo.  Deve ser realizado após 3 meses do início do tratamento.
• RAZÃO CÁLCIO URINÁRIO/CREATININA:  deve ser realizado após 3 meses do início do tratamento.
• RX CRÂNIO: necessário nos casos de raquitismo. Deve ser realizado após 3 meses do início do tratamento nos casos com alterações ósseas iniciais.
• RX OSSOS LONGOS: necessário nos casos de raquitismo. Deve ser realizado após 3 meses do início do tratamento nos casos com alterações ósseas iniciais.

 

TABELA: EXAMES PARA MONITORAMENTO

1 mês após início do tratamento: Cálcio, Fósforo e Fosfatase Alcalina; 3 meses após início do tratamento: Cálcio, Fósforo, Magnésio, Fosfatase Alcalina, 25-OH-D, PTH, Razão cálcio urinário/creatinina, Radiografia (no caso de alterações ósseas iniciais); a cada 3 meses até níveis séricos normais: 25-OH-D.

 

 

INTOXICAÇÃO POR VITAMINA D

• Quadro Clínico:
• Hipercalcemia;
• Depressão do sistema nervoso central;
• Calcificação ectópica;
• Hipercalciúria;
• Nefrocalcinose;
• Nefrolitíase
• Diagnóstico Laboratorial:
• 25-OH-D sérico: > 100 ng/mL (250 nmol/L);
• Cálcio sérico: elevado;
• Calciúria: elevada;
• Ultrassonografia renal: nefrocalcinose e/ou nefrolitíase.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Sociedade Brasileira de Pediatria: Documentos Científicos - Deficiência de vitamina D em crianças e adolescentes. Outubro 2014.