PUBERDADE PRECOCE
Sinopse:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
(Portaria SAS/MS n° 111, de 23 de abril de 2010)
PUBERDADE PRECOCE
CID-X: E22.8
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Puberdade precoce é o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e 9 anos em meninos.
Puberdade precoce central ou verdadeira é aquela dependente de gonadotrofinas, cursando com a ativação precoce do eixo hipotárlamo-hipófise-gonadal e desenvolvendo quadro semelhante á puberdade normal. Inicialmente, apresenta aumento do volume mamário em meninas e aumento do volume testicular em meninos (> 4 mL). Geralmente, a secreção prematura dos hormônios esteroides promove a aceleração do crescimento e fusão precoce das cartilagens de crescimento, resultando em comprometimento da estatura final. Nos casos em que não há aceleração da idade óssea, há possibilidade de não se instituir o tratamento nos estágios iniciais da puberdade, mormente em meninas entre 6 e 87 anos de idade.
A puberdade precoce central é 10 a 23 vezes mais frequente em meninas, sendo a maioria dos casos idiopática. Nos meninos, 2/3 dos casos são decorrentes de anormalidades neurológicas e, destas, 50% são tumores.
Etiologia da puberdade precoce central: tumores do sistema nervoso central, hamartomas hipotalâmicos, hidrocefalia, doenças inflamatórias ou infecções do sistema nervoso central.
Puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade precoce: decorre da produção de esteroides sexuais e não depende de gonadotrofinas, não havendo liberação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Há aparecimento de caracteres sexuais secundários, aceleração da velocidade de crescimento e avanço na idade óssea.
Etiologia da puberdade precoce periférica: tumores ou cistos ovarianos, tumores testiculares, hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais, síndrome de McCune Albright, hipotireoidismo grave.
Telarca precoce: desenvolvimento isolado das mamas. É uma forma de precocidade sexual que não caracteriza puberdade precoce, mas pode, em 18-20% dos casos configurar sintoma inicial de puberdade precoce.
Pubarca precoce: desenvolvimento isolado dos pelos pubianos. É uma forma de precocidade sexual que não caracteriza puberdade precoce, mas pode, em 18-20% dos casos configurar sintoma inicial de puberdade precoce.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Meninas: presença de mamas com ou sem desenvolvimento de pelos pubianos ou axilares antes de 8 anos de idade.
Meninos: aumento do volume testicular ( > 4 mL) e presença ou não de pelos pubianos ou axilares antes de 9 anos de idade.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Puberdade precoce central:
Meninos:
LH basal:
> 0,2 UI/L (ensaio imunoquiminulométrico - ICMA)
> 0,6 UI/L (ensaio imunofluorimétrico - IFMA).
Meninas:
TESTE DE ESTÍMULO COM GnRH:
Método padrão–ouro para diagnóstico de puberdade precoce central tanto em meninos como em meninas com mais de 3 anos de idade.
Metodologia: Administra-se 100 µg de análogo do GnRH. IV e dosa-se LH nos tempos 0, 30 e 60 minutos.
Diagnóstico de puberdade precoce:
TESTE COM ESTÍMULO DE ANÁLOGO DO GnRH (LEUPRORRELINA)
Exame alternativo utilizado na impossibilidade de realizar o teste de estímulo com GnRH.
Metodologia: Administra-se Leuprorrelina 3,75 mg/dose única, IM e dosa-se LH após 2 horas.
Diagnóstico de puberdade precoce:
RELAÇÃO ENTRE LH/FSH basais:
Puberdade: Relação LH/FSH: > 1,0.
Auxilia na diferenciação da puberdade precoce central progressiva e não progressiva.
EXAMES DE IMAGEM
IDADE ÓSSEA: deve ser avaliada a idade óssea segundo o método de Greulich & Pyle:
ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA:
Indicada no sexo feminino, mormente em meninas com menos de 3 anos de idade;
Estímulo estrogênico persistente:
Tamanho uterino: > 35 mm de comprimento;
Volume uterino: > 2,0 mL;
Aspecto uterino piriforme.
Estimulação gonadotrófica persistente:
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR:
Indicada:
Todos os meninos com puberdade precoce central;
Meninas com idade inferior a 6 anos com puberdade precoce central;
Meninas com idades entre 6 a 8 anos com puberdade precoce central e sinais clínicos de alteração neurológica do SNC.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
· Meninas:
o < 3 anos de idade: com sinais clínicos de puberdade rapidamente progressiva, idade óssea avançada, avanço da velocidade de crescimento, LH em níveis puberais, USG com aumento do tamanho ovariano e uterino;
o 3 a 6 anos de idade: com sinais clínicos de puberdade, idade óssea avançada, aumento da velocidade de crescimento. LH basal ou no teste de estímulo em nível puberal, USG com aumento do tamanho ovariano e uterino;
o 6 a 8 anos de idade: sinais clínicos de puberdade rapidamente progressiva, idade óssea avançada, aumento da velocidade de crescimento, comprometimento da estatura final (abaixo do alvo familiar), LH no teste de estímulo em nível puberal, USG com aumento de tamanho ovariano e uterino.
· Meninos:
o < 9 anos de idade: sinais clínicos de puberdade, aumento da velocidade de crescimento, idade óssea avançada, comprometimento da estatura final, LH basal ou no teste de estímulo em nível puberal.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO TRATAMENTO:
Serão excluídos de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos uma das seguintes situações:
Pubarca precoce isolada;
Telarca precoce isolada;
Produção de esteroides não estimulados por gonadotrofinas:
Tumores ou cistos ovarianos;
Tumores testiculares;
Hiperplasia adrenal congênita;
Tumores adrenais;
Síndrome de McCune-Albright;
Puberdade precoce lentamente progressiva, sem comprometimento da estatura final em meninas de 6 a 8 anos de idade;
Idade óssea:
Meninas: > 12 anos;
Meninos: > 13 anos.
Contra-indicação ou intolerância aos medicamentos especificados.
Crianças pequenas para a idade gestacional (PIG);
Autistas;
Em tratamento quimioterápico;
Baixa estatura idiopática;
Deficiência de GH;
Hipotireoidismo severo.
MEDICAMENTOS:
GOSSERRELINA:
3,6 mg/dose, implante subcutâneo, a cada mês;
10,8 mg/dose, implante subcutâneo, a cada 3 meses.
LEUPRORRELINA:
3,75 mg/dose, IM, a cada mês;
11,25 mg/dose, IM, a cada 3 meses.
TRIPTORRELINA:
3,75 mg/dose, IM, a cada mês;
11,25 mg/dose, IM, a cada 3 meses.
Observações:
Não há superioridade terapêutica entre o uso trimestral sobre o mensal;
Quando constatado o bloqueio incompleto, pode-se indicar redução do intervalo entre as doses ou aumento das mesmas.
TEMPO DE TRATAMENTO
O tratamento deve ser iniciado ao diagnóstico e suspenso:
Meninas: idade óssea entre 12 e 12,5 anos e idade cronológica normal para o desenvolvimento da puberdade com expectativa de altura final dentro do alvo familiar.
Meninos: idade óssea entre 13 e 13,5 anos e idade cronológica normal para o desenvolvimento da puberdade com expectativa de altura final dentro do alvo familiar.
MONITORIZAÇÃO:
A cada 3 meses: estadio puberal, crescimento linear e tolerância medicamentosa;
Idade óssea: anualmente;
Nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento:
EFEITOS ADVERSOS
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER
É obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
FLUXOGRAMA DE DISPENSAÇAO DE GOSERELINA, LEUPRORRELINA E TRIPTORRELINA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
