sexta-feira, 19 de fevereiro de 2016

NOVOS CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA


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NOVOS CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA



A febre reumática é uma doença multissistêmica que acomete 3% dos pacientes que desenvolvem faringite por estreptococo beta-hemolítico do grupo A (37% das faringites são causadas por esse agente. Estima-se que, no Brasil, ocorram cerca de 30.000 novos casos de febre reumática, sendo que 15.000 desses casos evoluem com  lesões cardíacas que podem ser irreversíveis.

A cardiopatia reumática crônica é responsável por 233.000 óbitos prematuros por ano e é a maior causa de mortalidade cardiovascular em crianças e adultos jovens em países em desenvolvimento. A faixa etária mais acometida situa-se entre 5 e 14 anos de idade.

O tratamento da faringite (profilaxia primária) visa reduzir a exposição antigênica do paciente ao estreptococo e impedir a propagação de cepas reumatogênicas na população, além de prevenir as complicações agudas. A prevenção da febre reumática baseia-se no tratamento adequado da farnigoamigdalite estreptocócica, preferencialmente com a penicilina G banzatina. o risco de alergia á droga é mínimo e passível de ser resolvido com medicação. A Portaria do Ministério da Saúde n° 3.161 de 27/12/2011 dispõe sobre a administração da penicilina nas unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

O tratamento da faringite com antibióticoterapia deve ser baseado no Escore de Centor Modificado (figura 1). Deve-se somar os pontos do escore, havendo indicação para tratamento antibiótico para faringite sempre que o valor for > 3 pontos. O encontro de 2 pontos no escore indica a realização do teste rápido. Na impossibilidade da realização deste teste, o tratamento está indicado em populações de médio e alto risco com escore de 2 pontos.


ESCORE DE CENTOR MODIFICADO
3 - 14 anos
+1
15 - 44 anos
0
≥ 45 anos
+1
Edema ou exsudato tonsilar
+1
Linfoadenomegalia
+1
Ausência de tosse
+1
Presença de tosse
0
  1. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adultis in the emergency room. Med Decis Making. 1981; 1(3):239-46.
  2. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical Validation of Guidelines for the Management of Pharyngits in Children and Adults. JAMA. 2004; 291 (13):1587-1595. doi:10.1001/jama.291.13.1587.
  3. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Strepcococcal Pharyngitis. Arch Intern Med. 2012 Jun 11; 172(11): 847-852.


O diagnóstico de Febre Reumática baseia-se nos Critérios de Jones, que foram revisados pela American Heart Association em 2015, segundo tabela 2:


CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS
CRITÉRIOS DE JONES REVISADOS

POPULAÇÕES DE BAIXO RISCO
POPULAÇÕES DE ALTO RISCO
CRITÉRIOS MAIORES
Cardite
Cardite
Cardite
Poliartrite
Poliartrite (somente)
Mono ou poliartrite ou poliartralgia
Coréia
Coréia
Coréia
Nódulos subcutâneos
Nódulos subcutâneos
Nódulos subcutâneos
Eritema marginado
Eritema marginado
Eritema marginado
CRITÉRIOS MENORES
Febre
Febre
Febre
Artralgia
Poliartralgia
Monoartralgia
Provas de atividade inflamatória elevadas
VHS ≥60mm e/ou
PCR ≥3,0 mg/dL
VHS ≥30mm e/ou
PCR ≥3,0 mg/dL
Aumento de PR no ECG
Aumento de PR no ECG
Aumento de PR no ECG
EVIDÊNCIAS DE ESTREPTOCOCCIA RECENTE
Cultura positiva da orofaringe para estreptococo β-hemolítico do grupo A
Títulos elevados de ASO ou outro anticorpo estreptocócico;
Teste rápido para antígenos do estreptococo;
Escarlatina recente
O diagnóstico será positivo para FEBRE REUMÁTICA se houver a presença de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois menores, se acompanhados de evidência de infecção estreptocócica anterior.
Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of fheumatic fever in the era of Dopples echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation; 13(20): 1806-18, 2015 May 19.

O tratamento da febre reumática visa: 
  • erradicação do estreptococo;
  •  controle dos fenômenos inflamatórios e cicatriciais; 
  • controle sintomático;
  • tratamento das demais complicações da febre reumática aguda (cardite, poliartrite e coréia).
A erradicação do estreptococo é feita com a penicilina G benzatina (600.000 a 1.200.000 UI) em dose única. As outras opções (amoxicilina, penicilina V e ampicilina) tem resultados menos satisfatórios. nos pacientes alrgicos à penicilina, recomenda-se eritromicina´(20-40 mg/Kg/dia, durante 10 dias), azitromicina ou clindamicina.
Para evitar novos surtos de doença, indica-se profilaxia secundária com penicilina G benzatina na mesma dose:
  •  nos pacientes sem doença cardíaca: a cada 21 dias até 21 anos de idade ou até 5 anos após o último surto;
  • nos pacientes com febre reumática com cardite prévia, insuficiência mitral residual ou resolução da lesão valvar: até 25 anos ou 10 anos após o último surto;
  • nos pacientes com lesão valvar residual moderada a severa: profilaxia deverá ser mantida até a quarta década de vida ou por toda a vida.
A sulfadiazina é utilizada nos pacientes alérgicos (500 mg/dia em pacientes até 30 Kg e 1000 mg/dia nos pacientes com > 30 Kg). Nos casos de pacientes alérgicos à penicilina e à sulfa, utiliza-se eritromicina (250 mg de 12/12 horas).

A febre reumática provável e a febre reumática possível devem ser reconhecidas como categorias diagnóticas, sendo realizada a profilaxia com penicilina pelo menos até a revisão do acompanhamento.





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