NOVOS CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA
A febre reumática é uma doença multissistêmica que acomete 3% dos pacientes que desenvolvem faringite por estreptococo beta-hemolítico do grupo A (37% das faringites são causadas por esse agente. Estima-se que, no Brasil, ocorram cerca de 30.000 novos casos de febre reumática, sendo que 15.000 desses casos evoluem com lesões cardíacas que podem ser irreversíveis.
A cardiopatia reumática crônica é responsável por 233.000 óbitos prematuros por ano e é a maior causa de mortalidade cardiovascular em crianças e adultos jovens em países em desenvolvimento. A faixa etária mais acometida situa-se entre 5 e 14 anos de idade.
O tratamento da faringite (profilaxia primária) visa reduzir a exposição antigênica do paciente ao estreptococo e impedir a propagação de cepas reumatogênicas na população, além de prevenir as complicações agudas. A prevenção da febre reumática baseia-se no tratamento adequado da farnigoamigdalite estreptocócica, preferencialmente com a penicilina G banzatina. o risco de alergia á droga é mínimo e passível de ser resolvido com medicação. A Portaria do Ministério da Saúde n° 3.161 de 27/12/2011 dispõe sobre a administração da penicilina nas unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
O tratamento da faringite com antibióticoterapia deve ser baseado no Escore de Centor Modificado (figura 1). Deve-se somar os pontos do escore, havendo indicação para tratamento antibiótico para faringite sempre que o valor for > 3 pontos. O encontro de 2 pontos no escore indica a realização do teste rápido. Na impossibilidade da realização deste teste, o tratamento está indicado em populações de médio e alto risco com escore de 2 pontos.
ESCORE DE CENTOR MODIFICADO
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3 - 14 anos
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+1
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15 - 44 anos
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0
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≥ 45 anos
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+1
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Edema ou exsudato tonsilar
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+1
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Linfoadenomegalia
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+1
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Ausência de tosse
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+1
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Presença de tosse
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0
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O diagnóstico de Febre Reumática baseia-se nos Critérios de Jones, que foram revisados pela American Heart Association em 2015, segundo tabela 2:
CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS
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CRITÉRIOS DE JONES REVISADOS
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POPULAÇÕES DE BAIXO RISCO
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POPULAÇÕES DE ALTO RISCO
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CRITÉRIOS MAIORES
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Cardite
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Cardite
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Cardite
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Poliartrite
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Poliartrite (somente)
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Mono ou poliartrite ou poliartralgia
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Coréia
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Coréia
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Coréia
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Nódulos subcutâneos
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Nódulos subcutâneos
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Nódulos subcutâneos
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Eritema marginado
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Eritema marginado
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Eritema marginado
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CRITÉRIOS MENORES
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Febre
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Febre
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Febre
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Artralgia
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Poliartralgia
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Monoartralgia
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Provas de atividade inflamatória elevadas
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VHS ≥60mm e/ou
PCR ≥3,0 mg/dL |
VHS ≥30mm e/ou
PCR ≥3,0 mg/dL |
Aumento de PR no ECG
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Aumento de PR no ECG
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Aumento de PR no ECG
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EVIDÊNCIAS DE ESTREPTOCOCCIA RECENTE
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Cultura positiva da orofaringe para estreptococo β-hemolítico do grupo A
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Títulos elevados de ASO ou outro anticorpo estreptocócico;
Teste rápido para antígenos do estreptococo;
Escarlatina recente
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O diagnóstico será positivo para FEBRE REUMÁTICA se houver a presença de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois menores, se acompanhados de evidência de infecção estreptocócica anterior.
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Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of fheumatic fever in the era of Dopples echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation; 13(20): 1806-18, 2015 May 19.
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O tratamento da febre reumática visa:
- erradicação do estreptococo;
- controle dos fenômenos inflamatórios e cicatriciais;
- controle sintomático;
- tratamento das demais complicações da febre reumática aguda (cardite, poliartrite e coréia).
A erradicação do estreptococo é feita com a penicilina G benzatina (600.000 a 1.200.000 UI) em dose única. As outras opções (amoxicilina, penicilina V e ampicilina) tem resultados menos satisfatórios. nos pacientes alrgicos à penicilina, recomenda-se eritromicina´(20-40 mg/Kg/dia, durante 10 dias), azitromicina ou clindamicina.
Para evitar novos surtos de doença, indica-se profilaxia secundária com penicilina G benzatina na mesma dose:
- nos pacientes sem doença cardíaca: a cada 21 dias até 21 anos de idade ou até 5 anos após o último surto;
- nos pacientes com febre reumática com cardite prévia, insuficiência mitral residual ou resolução da lesão valvar: até 25 anos ou 10 anos após o último surto;
- nos pacientes com lesão valvar residual moderada a severa: profilaxia deverá ser mantida até a quarta década de vida ou por toda a vida.
A sulfadiazina é utilizada nos pacientes alérgicos (500 mg/dia em pacientes até 30 Kg e 1000 mg/dia nos pacientes com > 30 Kg). Nos casos de pacientes alérgicos à penicilina e à sulfa, utiliza-se eritromicina (250 mg de 12/12 horas).
A febre reumática provável e a febre reumática possível devem ser reconhecidas como categorias diagnóticas, sendo realizada a profilaxia com penicilina pelo menos até a revisão do acompanhamento.
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