INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA - DOENÇA DE ADDISON

SINOPSE

INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA
(DOENÇA DE ADDISON)

Portaria SAS/MS n° 1.170, de 19 de novembro de 2.015

CID X:

• E27.1 - Insuficiência adrenocortical primária;
• E27.4 - Outras insuficiências adrenocorticais e as não especificadas.

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência: 0,45-11,7 casos por 100.000 habitantes.

ETIOLOGIA

• Adrenalite auto-imune (39%);
• Paracoccidioidomicose (28%);
• Tuberculose (11%); 
• Adrenoleucodistrofia (7,3%);
• Outras: infecções virais, histoplasmose, neoplasias malignas metastáticas, hemorragia adrenal, medicamentos e hiperplasia adrenal congênita.

QUADRO CLÍNICO

• FORMA AGUDA (CRISE ADDISONIANA):
• Decorre da falha aguda na síntese de esteróides adrenais (cortisol e aldosterona), desencadeada por um fator estressante (infecções, trauma, cirurgia, etc.).
• Manifesta-se por:
• Deficiência mineralocorticóide:
• Hipotensão ou choque hipotensivo (depleção de sódio e volume plasmático);
• Hipoglicemia;
• Respiração fraca e curta;
• Febre;
• Taquicardia;
• Náusea;
• Cefaléia;
• Dor abdominal inespecífica;
• Diarréia;
• Desidratação;
• Hipovolemia;
• Obnubilação;
• Sonolência;
• Hipotensão refratária a fluidoterapia e vasopressores;
• Inconsciência e coma.

• FORMA CRÔNICA:
• Manifestações mais sutis e inespecíficas:
• Deficiência mineralocorticóide:
• Hipotensão postural;
• Hiperpotassemia;
• Hiponatremia;
• Acidose metabólica.
• Dor abdominal;
• Fraqueza;
• Emagrecimento;
• Hiperpigmentação cutânea;
• Anemia;
• Eosinofilia.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• CORTISOL SÉRICO BASAL: reduzido (na presença de elevação de ACTH, cortisol sérico basal inferior a 3 mcg/dL é diagnóstico de insuficiência adrenal. Níveis superiores a 16 mcg/dL excluem o diagnóstico);
• HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH): elevado;
• TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH:
• Aplica-se 250 mcg de ACTH, via intravenosa ou intramuscular, e dosa-se cortisol sérico nos tempos 30 e 60 minutos após a injeção.
• Normal: cortisol sérico após o medicamento superior a 18 mcg/dL.
• ATIVIDADE DA RENINA PLASMÁTICA: aumentada;
• ALDOSTERONA SÉRICA: reduzida;
• SÓDIO SÉRICO: reduzido;
• POTÁSSIO SÉRICO: elevado;
• CÁLCIO SÉRICO: elevado (10-20% dos casos).

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Pacientes com diagnóstico laboratorial de insuficiência adrenal:
• Cortisol sérico < 3 mcg/dL e ACTH > 45 pg/mL; ou
• Cortisol sérico < 18 mcg/dL após teste de estímulo com 250 mcg de ACTH (IV ou IM); ou
• Renina plasmática > valor de referência e Aldosterona no limite inferior ou abaixo do valor de referência.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Pacientes com dosagem de cortisol sérico < 3 mcg/dL, com ACTH < 45 pg/mL ou sem dosagem de ACTH concomitante;
• Contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados.

TRATAMENTO

• TRATAMENTO DA CRISE AGUDA:
• Hidrocortisona:
• Apresentação:
• Solução injetável de 100 e 500 mg.
• Dose de ataque:
• Recém-nascido:
• Hidrocortisona: 20 mg/dose, IV;
• Lactentes e Pré-escolares:
• Hidrocortisona: 50 mg/dose, IV;
• Escolares, adolescentes e adultos:
• Hidrocortisona: 100 mg/dose, IV.
• Dose de manutenção:
• Hidrocortisona: 50-100 mg/m2 de superfície corporal/ dia, IV, em administração contínua.
• Dose inicial:
• Crianças:
• Normal: 12-18 mg/m2/dia, IM ou IV, 12/12 ou 6/4 horas;
• Estresse ou crise adrenal: 60-100 mg/m2/dia, IM ou IV, 12/12 ou 6/6 horas.
• Adultos:
• Normal: 20 mg/dia, IM ou IV, 12/12 ou 6/6 horas;
• Estresse ou crise adrenal: 200-300 mg/dia, IM ou IV, 12/12 ou 6/6 horas.
• Hidratação intravenosa.
• Após a melhora clínica, com adequada hidratação e perfusão periférica, a reposição do glicocorticóide deverá ser administrada por via oral, iniciando-se a reposição mineralocorticóide.

• TRATAMENTO CRÔNICO:
• Reposição Glicocorticóide:

• Preferir Prednisona ou Prednisolona e utilizar menor dose possível (cerca de 2,5-3,75 mg/dia).

• Prednisona ou Prednisolona:
• Prednisona:
• Dose inicial:
• Crianças: 2,5-4 mg/m2/dia, VO, 1 vez ao dia;
• Adultos: 2,5-7,5 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.
• Prednisolona:
• Dose inicial:
• Crianças: 2-3 mg/m2/dia, VO, 1 vez ao dia;
• Adultos: 2,5-7,5 mg/dia, VO, 1 vez ao dia.
• Dexametasona:
• Dose inicial:
• Crianças: 0,27 mg/m2/dia, VO, IM ou IV, 1 vez ao dia;
• Adultos: 0,25-0,75 mg/dia, VO, IM ou IV, 1 vez ao dia.
• Dose de estresse: duplicar a dose habitual quando ocorrer febre (temperatura axilar ≥38,5 °C), gastroenterite com desidratação, parto normal ou cesariana, cirurgia acompanhada de anestesia geral e grandes traumas.
• Apresentações:
• Prednisona: comprimidos de 5 mg e 20 mg;
• Prednisolona: solução oral de 1,34 mg/mL de fosfato sódico de prednisolona (equivalente a 1 mg de prednisolona base) e 4,02 mg/mL de fosfato sódico de prednisolona (equivalente a 3 mg de prednisolona base).
• Dexametasona: elixir de 0,1 mg/mL; comprimido de 4 mg; solução injetável de 4 mg/mL.
• Reposição Mineralocorticóide:
• Apresentação:
• Fludrocortisona: comprimido de 0,1 mg.
• Posologia:
• Crianças: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,3 mg/dia), VO, 1 vez ao dia;
• Adultos: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,4 mg/dia), VO, 1 vez ao dia.
• Cuidados especiais:
• Evitar jejum durante as doenças agudas. Se necessário, suplementar glicose e eletrólitos.

• GESTANTES:
• Utilizar prednisona, prednisolona ou hidrocortisona;
• Posologia:
• Prednisona ou Prednisolona: cerca de 7,5 mg/dia.
• Hidrocortisona:
• Somente para pacientes que não conseguem a administração por via oral;
• Dose: 20 mg/dia, IV ou IM.
• DOSE DE ESTRESSE NA INDUÇÃO DO PARTO:
• Hidrocortisona: 200-300 mg/dia, IV ou IM, 12/12 ou 6/6 horas.

TABELA: POTÊNCIAS BIOLÓGICAS RELATIVAS DOS ESTERÓIDES SINTÉTICOS EM RELAÇÃO AO CORTISOL
ESTERÓIDE	ATIVIDADE ANTI-INFLAMATÓRIA	RETENÇÃO SALINA	SUPRESSÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO
CORTISOL/HIDROCORTISONA	1	1	1
FLUDROCORTISONA	12	125	12
PREDNISONA	3	0,8	4
PREDNISOLONA	3	0,8	4
DEXAMETASONA	26	0	17
Obs.: A produção diária de cortisol é estimada em 7-9 mg/m2 em neonatos, 6-7 mg/m2 em crianças e adolescentes e 10-15 mg em adultos.

TABELA: GLICOCORTICÓIDES USADOS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA
Esteróide	Dose-equivalente em crianças (mg/m2/dia)	Dose-equivalente em adultos (mg/dia)	Doses ao dia	Meia-vida (horas)	Vias de administração
HIDROCORTISONA	12-18	20	2-4	12	IV, IM
PREDNISONA	2,5-4	2,5-7,5	1	12-36	VO
PREDNISOLONA	2-3	2,5-7,5	1	12-36	VO
DEXAMETASONA	0,27	0,25-0,75	1	>48	IV, IM, VO
IV = intravenoso; IM = intramuscular; VO = via oral.

TEMPO DE TRATAMENTO

• O tratamento deve ser mantido por toda a vida.

MONITORIZAÇÃO

• Intervalo entre consultas: 2 a 6 meses;
• Monitorizar:
• Reposição Mineralocorticóide:
• Dosar:
• RENINA PLASMÁTICA;
• SÓDIO SÉRICO;
• POTÁSSIO SÉRICO.
• Objetivo do tratamento: normalizar os níveis de sódio (135-145 mEq/L) e potássio (3,5-5,5 mEq/L) e não suprimir a Renina, mantendo a pressão arterial sistêmica normal. Supressão da renina ou hipertensão arterial sistêmica são indícios de excesso de mineralocorticóide.
• Reposição Glicocorticóide:
• Deve ser monitorizada por sinais clínicos:
• Sinais de excesso glicocorticóide:
• Fragilidade capilar;
• Gibosidade;
• Estrias violáceas;
• Fácies de lua cheia;
• Fraqueza muscular proximal; e
• Hipertensão.
• Não deve ser monitorizada por meio de exames complementares, como ACTH ou cortisol séricos.

OBSERVAÇÃO

• O paciente deve portar consigo identificação (pulseira, corrente ou cartão) que informe a sua condição e que contenha contatos de emergência.

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

    É obrigatória a informação ao paciente ou ao seu responsável legal, dos potenciais riscos, benefícios e eventos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo.

O TER é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistência Farmacêutica (CEAF).

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. MINISTÉRIO DA SAÚDE: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Insuficiência Adrenal Primária - Doença de Addison. Portaria SAS/MS n° 1.170, de 19 de novembro de 2.015.