SÍNDROME DE TURNER

 

SINOPSE

 

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

 

SÍNDROME DE TURNER

Portaria SAS/MS n° 223, de 10 de maio de 2.010.

CID-X:

• Q96.0: Cariótipo 45,X;

• Q96.1: Cariótipo 46,X isso;

• Q96.2: Cariótipo 46,X com cromossomo sexual anormal, salvo isso;

• Q96.3: Mosaicismo cromossômico 45,X/46, XX ou XY;

• Q96.4: Mosaicismo cromossômico 45,X/outras linhagens celulares com cromossomo sexual anormal;

• Q96.8: Outras variantes da síndrome de Turner.

DIAGNÓSTICO

• CARIÓTIPO;

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

• Pacientes com diagnóstico de síndrome de Turner, confirmado pelo cariótipo,  que apresentarem:
• Idade: 2 a 12 anos;
• Estatura: inferior ao percentil 5, conforme as curvas da Organização Mundial da Saúde (< 5 anos) ou do National Center for Health Statistics (≥ 5 anos).

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Doença neoplásica ativa: nos casos de doença neoplásica, o tratamento com somatropina somente poderá ser utilizado após liberação documentada por oncologista, decorridos 2 anos do tratamento e remissão completa da doença;
• Anomalias congênitas renais e cardiovasculares não corrigidas: o tratamento com somatropina deverá ser protelado ou interrompido pelo tempo necessário para que as correções sejam realizadas e a paciente se recupere;
• Doença aguda grave: nos casos de doenças agudas graves, o tratamento não poderá ser iniciado ou deverá ser interrompido por 1-2 meses ou até que haja a recuperação da paciente;
• Hipertensão intracraniana benigna;
• Retinopatia diabética proliferativa ou pré-proliferativa;
• Hipersensibilidade ou intolerância ao medicamento ou a um de seus componentes.

TRATAMENTO

• SOMATROPINA:
• Apresentação (3 UI = 1 mg):
• Frasco-ampola: 4 U; 12 U;
• Posologia:
• Somatropina: 0,135-0,15 UI/Kg/dia (0,045-0,050 mg/Kg/dia ou 0,3-0,375 mg/Kg/semana), SC, à noite, 6-7 vezes/semana.
• Ajustar a dose pela aferição da IGF-1 sérica que deve se encontrar dentro dos limites da normalidade. Valores elevados de IGF-1 requerem redução da dose de somatropina. Valores reduzidos de IGF-1 indicam a necessidade de avaliar a adesão do paciente ao tratamento e, se estiver adequada,  aumentar a dose de somatropina.
• Efeitos Adversos:
• Intolerância à glicose;
• Hipotireoidismo;
• Hipertensão intracraniana benigna;
• Escoliose;
• Deslizamento da epífise femoral;
• Pancreatite;
• Neoplasia: controverso;
• Ruptura de aorta: controverso.

TEMPO DE TRATAMENTO

• O tratamento com SOMATROPINA deverá ser interrompido:
• Falha de resposta ao tratamento:
• Aumento da velocidade de crescimento no primeiro ando de tratamento inferior a 50% da velocidade de crescimento prévia; ou
• Velocidade de crescimento < 2 cm/ano, desde que a paciente esteja em vigência de, pelo menos, 1 ano de tratamento efetivo.
• IDADE ÓSSEA ≥ 14 anos.

MONITORIZAÇÃO

• ESTATURA (Utilizar a curva de altura de Lyon): a cada 6 meses;

• PESO: a cada 6 meses;

• GLICEMIA DE JEJUM: anualmente;

• TSH: anualmente;

• IGF-1: anualmente;

• IDADE ÓSSEA: anualmente;

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER

               É obrigatória a informação à paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao  uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Consultores: SCHWARTZ, I.V.D., ELNECAVE, R.H.; KRUG, B.C. & AMARAL, K.M.. Editores: PICON, P.D.; GADELHA, M.I.P. & BELTRAME, A.:  Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas -  Síndrome de Turner. Portaria SAS/MS n° 223, de 10 de maio de 2.010.

 

 

HIPOVITAMINOSE D EM PEDIATRIA

SINOPSE

HIPOVITAMINOSE D EM PEDIATRIA: RECOMENDAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO

 

Sociedade Brasileira de Pediatria

FONTES DA VITAMINA D

• Exposição solar:
• Responde por 90% da síntese de vitamina D;
• Não expor diretamente ao sol lactentes menores de 6 meses e limitar a exposição solar em crianças maiores;
• Na primavera, outono e verão, 10-15 minutos de exposição ao sol entre 10:00 e 15:00 horas é suficiente para a síntese de vitamina D em indivíduos de pele clara.
• Fontes alimentares:

TABELA: FONTES DE VITAMINA D
ALIMENTOS	VITAMINA D (1µg = 40 UI)
Óleo de fígado de bacalhau (1 colher de chá)	600-1000 UI
Sardinha enlatada (100 g)	300 UI
Atum (90 g)	230 UI
Salmão selvagem (100 g)	600-1000 UI
Salmão criado em fazendas de piscicultura (100 g)	100-250 UI
Fígado de boi (100 g)	50 UI
Iogurte (100 g)	90 UI
Gema de ovo (1 unidade)	25 UI
Fórmulas lácteas fortificadas (1 litro)	400 UI
Leite materno (1 litro)	20-40 UI
Leite de vaca (1 litro)	40 UI
Fonte: SBP, 2016.

ETIOLOGIA

• Redução da transferência materno-fetal:
• Gestantes com hipovitaminose D;
• Prematuridade;
• Redução da síntese cutânea:
• Exposição solar inadequada;
• Pele escura;
• Protetor solar;
• Roupas que cubram quase todo o corpo;
• Poluição atmosférica;
• Latitude
• Redução da ingestão de vitamina D:
• Aleitamento materno exclusivo;
• Lactentes que ingerem menos de 1 litro de fórmula láctea por dia;
• Dieta pobre em vitamina D;
• Dieta vegetariana;
• Redução da absorção intestinal:
• Síndromes de má absorção intestinal:
• Doença celíaca;
• Doença inflamatória intestinal;
• Fibrose cística;
• Síndrome do intestino curto;
• Cirurgia bariátrica;
• Redução da síntese de vitamina D:
• Hepatopatia crônica;
• Nefropatia crônica;
• Sequestro da vitamina D no tecido adiposo:
• Obesidade;
• Medicamentos:
• Anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcabamazepina, primidona;
• Corticosteróides;
• Antifúngicos azólicos: cetoconazol;
• Antirretrovirais;
• Colestiramina;
• Orlistat;
• Rifampicina.

• Necessidade aumentada de vitamina D:
• Períodos de crescimento acelerado do esqueleto:
• Lactentes entre 0-12 meses de idade;
• Adolescentes entre 9 e 18 anos;
• Deficiência enzimática:
• Deficiência da enzima 25-hidroxilase (mutação do CYP2R1);
• Deficiência da 1-alfa-hidroxilase (mutações do CYP27B1);
• Resistência à ação da vitamina D (mutações do receptor de vitamina D – VDR).

QUADRO CLÍNICO

• Crescimento deficiente;
• Atraso no desenvolvimento;
• Irritabilidade;
• Dores ósseas;
• Raquitismo (criança):
• Crescimento deficiente;
• Atraso no desenvolvimento motor;
• Atraso na erupção dentária;
• Irritabilidade;
• Sudorese;
• Alterações dentárias;
• Fronte olímpica;
• Atraso no fechamento das fontanelas;
• Crânio tabes;
• Rosário raquítico (alargamento das junções costocondrais);
• Alargamento dos punhos e tornozelos (alargamento metafisário);
• Sulco de Harrison (atrofia diafragmática);
• Deformidades de membros inferiores (geno varo, geno valgo).
• Osteomalácia (adolescentes e adultos)

TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

               A triagem para deficiência de vitamina D está recomendada apenas nos indivíduos com fatores de risco:

TABELA: FATORES DE RISCO PARA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
Diminuição da transferência materno-fetal	·          Gestantes com hipovitaminose D; ·          Prematuridade.
Diminuição da síntese cutânea	·          Exposição solar inadequada; ·          Pele escura; ·          Protetor solar; ·          Roupas que cubram quase todo o corpo; ·          Poluição atmosférica; ·          Latitude.
Diminuição da ingestão de vitamina D	·          Aleitamento materno exclusivo; ·          Lactentes que ingerem menos de 1 litro de fórmula láctea por dia; ·          Dieta pobre em vitamina D; ·          Dieta vegetariana.
Diminuição da absorção intestinal	Síndromes de má absorção: doença celíaca, doença inflamatória intestinal, fibrose cística, síndrome do intestino curto, cirurgia bariátrica.
Diminuição da síntese	·          Hepatopatia crônica; ·          Nefropatia crônica.
Sequestro de vitamina D no tecido adiposo	·          Obesidade.
Medicamentos	·          Anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcarbamazepina, primidona; ·          Corticosteróides; ·          Antifúngicos azólicos: cetoconazol; ·          Antirretrovirais; ·          Colestiramina; ·          Orlistat; ·          Rifampicina.
Fonte: SBP, 2016.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• CALCIDIOL (25-OH-VITAMINA D):
• Método:
• Métodos padrão-ouro:
• Cromatografia de alta performance (HPLC);
• Espectro-cromatografia líquida de massa (LC-MS);
• Métodos rotineiros:
• Imunoensaios
• Radioimunoensaios.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO ESTADO NUTRICIONAL DE VITAMINA D EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
DIAGNÓSTICOS	Consensus on Prevention and Management of Nutritional Rickets (2016)	Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2011)	American Academy of Pediatrics (2008)
	25-OH-D sérica (ng/mL*)
Suficiência	> 20	30-100	21-100
Insuficiência	12-20	21-29	16-20
Deficiência	< 12	< 20	< 15
Toxicidade	> 100	> 100	> 150
*: 1 ng/mL = 2,5 nmol/L Fonte: SBP, 2016.

Quando o nível de 25-OH-VITAMINA D for inferior a 20 ng/ml, avaliar a possibilidade de raquitismo, dosando:

• CÁLCIO SÉRICO;
• FÓSFORO SÉRICO;
• MAGNÉSIO;
• FOSFATASE ALCALINA;
• PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES;
• PARATORMÔNIO (PTH).

TABELA: ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DA VITAMINA D
EXAMES	ESTÁGIO 1	ESTÁGIO 2	ESTÁGIO 3
Cálcio sérico	Normal ou ¯	Normal ou ¯	¯¯
Fósforo sérico	Normal ou ¯	¯	¯¯
Fosfatase alcalina sérica	­	­­	­­­
Paratormônio sérico	­	­­	­­­
25-OH-vitamina D sérica	¯	¯¯	¯¯¯
­: aumentado; ¯: diminuído. Fonte: SBP, 2016.

Para os pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de raquitismo, devemos solicitar:

• RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS OU JOELHOS, em AP; e RADIOGRAFIA DE TÓRAX em PA e P: os achados radiológicos no raquitismo são:
• Alargamento das metáfises com perda de seus contornos, principalmente em punhos e tornozelos;
• Alargamento das junções costocondrais;
• Fraturas em “galho verde”;
• Geno varo ou geno valgo;
• Deformidades torácicas.

TRATAMENTO DA HIPOVITAMINOSE D

               O tratamento da hipovitaminose D é indicado para todos os pacientes com deficiência de vitamina D, sintomáticos ou não. Pacientes com insuficiência da vitamina D podem ser tratados, caso pertençam a grupos de risco para hipovitaminose D e as medidas gerais (adequação na dieta e atividade ao ar livre) não possam ser efetuadas.

• COLECALCIFEROL:
• Medicamento de escolha;
• CALCITRIOL (1,25-OH-vitamina D):
• Indicações:
• Hipoparatireoidismo;
• Insuficiência renal crônica;
• Raquitismo dependente de vitamina D tipo 1 ou tipo 2;
• Síndromes de má absorção intestinal grave.

TABELA: TRATAMENTO DA HIPOVITAMINOSE D
FAIXA ETÁRIA	TRATAMENTO COM VITAMINA D* (1 mcg = 40 UI)		DOSE DE MANUTENÇÃO
	DOSE DIÁRIA	DOSE SEMANAL
Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets (2016)
< 1 ano	2000 UI, por 12 semanas	Não há recomendação específica sobre doses semanais	Pelo menos 400 UI/dia
1 – 12 anos	3000-6000 UI, por 12 semanas		Pelo menos 600 UI/dia
> 12 anos	6000 UI, por 12 semanas		Pelo menos 600 UI/dia
Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (2011)
< 1 ano	2000 UI, por 8 a 12 semanas	50.000 UI, por 6 a 8 semanas	400-1000 UI/dia
1-18 anos	2000 UI, por 8 a 12 semanas	50.000 UI, por 6 a 8 semanas	600-1000 UI/dia
> 18 anos	6000 UI, por 6 a 8 semanas	50.000 UI, por 6 a 8 semanas	1500-2000 UI/dia
* Ingerir a qualquer hora do dia, com ou sem jejum. Dose cumulativa é mais importante que a frequência das doses. Regra básica: 100 UI de vitamina D suplementada eleva em 0,7-1,0 ng/mL os níveis séricos de vitamina D. Fonte: SBP, 2016.

TABELA: PREPARAÇÕES COMERCIAIS DE COLECALCIFEROL
PRODUTO	APRESENTAÇÃO
Addera D3	Gotas: 3 gotas = 400 UI
DePura DePura Kids	Gotas: 1 gota = 500 UI Comprimidos: 1000 UI; 2000 UI; 7000 UI
Doranguitos	Comprimidos mastigáveis: 200 UI
DoseD	Gotas: 1 gota = 200 UI
Doss	Cápsulas 1000 UI
DPrev	Comprimidos: 1000 UI; 2000 UI; 5000 UI; 7000 UI e 50000 UI
FontD	Gotas: 1 gota = 200 UI; Cápsulas 200 UI
Maxxi D3	Gotas: 1 gota = 200 UI
SanyD	Comprimidos: 1000 UI; 2000 UI; 7000 UI; 50000 UI
SupraD	Gotas: 1 gota = 200 UI
Vitax D3	Gotas: 1 gota = 200 UI; Cápsulas 200 UI
ViterSol D	Gotas: 1 gota = 200 UI; Cápsulas 200 UI
Fonte: SBP, 2016.

TERAPIA COM DOSES ELEVADAS DE VITAMINA D (STOSS-THERAPY)

               É a terapia, usada em situações especiais, com administração de doses elevadas de vitamina D, VO ou IM, por curtos períodos de tempo, repetindo-se o tratamento, se necessário, a cada 3 meses.

               O uso de soluções orais de vitamina D contendo propilenoglicol em doses elevadas pode resultar em intoxicação.

               Critérios de indicação da terapia com doses elevadas de vitamina D (Global Consensus on Nutritional Rickets):

• Crainças < 3 meses: não usar;
• Crianças entre 3 e 12 meses: 50.000 UI, VO, dose única; seguida de manutenção de 400 UI/dia;
• Crianças entre 12 meses e 12 anos: 150.000 UI, VO, dose única; seguida de manutenção de 600 UI/dia;
• Crianças maiores de 12 anos: 300.000 UI, VO, dose única, seguida de manutenção de 600 UI/dia.

SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO

• Indicações:
• Raquitismo;
• Ingestão de cálcio insuficiente.
• CARBONATO DE CÁLCIO (1 g de carbonato de cálcio = 400 mg de cálcio elementar):
• Posologia: 30-80 mg de cálcio elementar/Kcal/dia, VO, 8/8 horas, nas refeições. Administrar por 2 a 4 semanas, reavaliando em seguida.
• CITRATO DE CÁLCIO (1 g de citrato de cálcio = 211 mg de cálcio elementar):
• Indicação:
• Pacientes com acloridria;
• Uso de inibidores da bomba de prótons.
• Posologia:
• 30-80 mg de cálcio elementar/Kcal/dia, VO, 8/8 horas.
• GLUCONATO DE CÁLCIO (1 g de gluconato de cálcio = 90 mg de cálcio elementar):
• Indicações:
• Tetania ou convulsão.
• Posologia:
• 10-20 mg/Kcal/dose, EV, lento, em 5-15 minutos.

MONITORIZAÇÃO

• 25-OH-VITAMINA D: dosada a cada 3 meses até atingir valores superiores a 20-30 ng/mL.
• CÁLCIO SÉRICO: em casos de raquitismo, dosar a cada 3 meses;
• FÓSFORO SÉRICO: em casos de raquitismo, dosar a cada 3 meses;
• MAGNÉSIO: em casos de raquitismo, dosar a cada 3 meses;
• FOSFATASE ALCALINA: em casos de raquitismo, dosar a cada 3 meses;
• PARATORMÔNIO: em casos de raquitismo, dosar a cada 3 meses;
• RX DE MÃOS E PUNHOS ou DE JOELHOS: em casos com lesões ósseas, após 1-3 meses de iniciado o tratamento.

INTOXICAÇÃO POR VITAMINA D

• Diagnóstico laboratorial:
• 25-OH-VITAMINA D: > 100 ng/ml (> 250 nmol/L);
• CÁLCIO SÉRICO: elevado;
• CALCIÚRIA: presenta;
• PARATORMÔNIO: suprimido.
• Fatores de risco para intoxicação por vitamina D:
• Doenças granulomatosas: tuberculose, infecções fúngicas crônicas;
• Linfomas;
• Síndrome de Williams;
• Vitamina manipulada (erro de dosagem).
• Quadro Clínico da intoxicação por vitamina D:
• Náusea;
• Vômito;
• Dor abdominal;
• Poliúria;
• Polidipsia;
• Constipação intestinal;
• Calcificação ectópica;
• Nefrolitíase;
• Depressão do sistema nervoso central.
• Tratamento da Hipervitaminose D:
• Suspensão da reposição de vitamina D;
• Hidratação venosa;
• Diuréticos;
• Corticosteróides.

PREVENÇÃO DA HIPOVITAMINOSE D

TABELA: PREVENÇÃO DA HIPOVITAMINOSE D EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Gestantes

Suplementar 25-OH-vitamina D, com 600-2000 UI/dia.

Lactantes

Suplementar as mulheres em aleitamento materno com 25-OH-vitamina D, com 600-2000 UI/dia.

Crianças e Adolescentes

Suplementar 25-OH-vitamina D, com 400 UI/dia (< 1 ano) e 600 UI/dia (> 1 ano), em: ·         Crianças em aleitamento materno exclusivo: o   RN termo: iniciar logo após o nascimento; o   RN prematuro: iniciar quando peso > 1500 g e tolerância para ingestão oral; ·         Crianças em uso de fórmula láctea fortificada com vitamina D que ingerem volume de leite < 1000 mL/dia; ·         Crianças e adolescentes que ingerem < 600 UI de vitamina D/dia na dieta; ·         Crianças e adolescentes que não se exponham ao sol regularmente.

Grupos de Risco

Suplementar 25-OH-vitamina D, com 600-1800 UI/dia, nos seguintes grupos de risco: ·         Dieta estritamente vegetariana; ·         Obesidade; ·         Hepatopatia crônica; ·         Nefropatia crônica; ·         Má absorção intestinal: doença celíaca, doença de Crohn, fibrose cística, cirurgia bariátrica; ·         Hiperparatireoidismo; ·         Doenças granulomatosas: tuberculose, sarcoidose, histoplasmose; ·         Uso de medicamentos: o   Anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcarbamazepina; o   Corticosteróides; o   Antifúngicos azólicos: cetoconazol; o   Antirretrovirais; o   Colestiramina; o   Orlistat; o   Rifampicina.

Estimular a prática de atividades ao ar livre

Estimular o consumo de alimentos ricos em vitamina D

Observações: ·         Crianças com fatores de risco para hipovitaminose D devem manter a suplementação enquanto perdurar o risco; ·         Preparação de escolha: colecalciferol (vitamina D3).

Fonte: SBP, 2016.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE ENDOCRINOLOGIA. ALVES, C.A.D.; GARGNIN, K.R.N.; PAULA, L.C.C.; GARCIA, L.S.; COLLET-SOLERG P.F.; LIBERATORE JR, R.D.R.; PINTOM R.M. & ARRAIS, R.F.: Hipovitaminose D em Pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção. Nov/2016.